食管癌的分期及预防_食道癌疾病

食管癌预后与治疗依赖精确评估癌症侵犯深度和淋巴结侵犯情况（图1），过去十年里，内镜超声和PET检查已经改善了分期，内镜超声对肿瘤和淋巴结状态评估精确性可达70%-80%，内镜超声基础上加入细针活检进一步改善淋巴结分期敏感性。

胸腹部图像检查未发现明显局部或远处播散者，内镜超声检查对分期特别有帮助，内镜黏膜切除，能进一步改善分期，增加治愈机会。

图1.食管癌分期

PET检查用于鉴别隐匿的远处转移，通常在锁骨上或后腹膜淋巴结，10%-20%的病例因为PET检查的发现而划分为进展期。

黏膜肿瘤

当Barrett食管内高级别异型增生或腺癌只局限于粘膜上皮层内时，伴或不伴有消融的内镜黏膜切除是近年来治疗上的主要进步，特别是小肿瘤，这些小肿瘤通常无症状，而且没有环周切换缘。

如果Barrett食管仍未完全消失，可以加做内镜消融。

淋巴结转移的风险与肿瘤侵犯深度有关。伴高级别异型增生的Barrett食管，淋巴结侵犯风险几乎为0，I期肿瘤淋巴结侵犯风险为1%-2%。

没有随机试验比较内镜治疗和手术治疗，几项观察性研究显示两种方法治愈率和生存率相似。

对0期或I期且无禁忌症或合并症的腺癌病人，内镜治疗应当首选。

对肿瘤已经侵犯到粘膜肌层并进入粘膜下层的T1b肿瘤，淋巴结转移风险高达20%，根治性食管切除是优先选择方法，但一些治疗中心扩大了内镜治疗适应症，其中就包括低风险的黏膜下肿瘤。

局部进展期肿瘤

局部进展期肿瘤定义为T3N1，最佳治疗手段是食管切除，虽然也有研究显示单独根治性放化疗也能达到治愈，特别是鳞状细胞癌病人，但这种方法没有随机对照试验的证据支持，所以应当只限于病人状况下降，或健康情况不足以耐受食管切除。

单纯食管切除术与高复发率有关，5年生存率很低5%-34%。近年对需要食管切除术病人的治疗进展是进行新辅助放化疗或化疗。

随机对照试验显示，和单纯手术相比，新辅助化放疗或化疗可使两种类型食管癌都有生存获益。卡铂结合紫杉醇或是顺铂结合氟尿嘧啶类化放疗在美国正在成为标准治疗，在欧洲单纯新辅助化疗是优先选择方法。

新辅助化放疗的优势只是比单纯化疗略多一点点。Meta分析显示，新辅助化放组，全因死亡风险比0.78，新辅助化疗组0.87，腺癌获益超过鳞状细胞癌。手术前后皆接受化疗对鳞状细胞癌患者获益略有增加。

除了对切除标本进行组织学检查外，没有其它可信任的检查能证实新辅助治疗的反应性，所以食管切除非常有必要。

腺癌、有残留、淋巴结阳性病人，尽管新辅助治疗后行完全切除，结果仍很差，而辅助化疗或放化疗对此类病人是否获益不清楚。

辅助化疗用于淋巴结阳性鳞状癌，此方法在几个日本随机试验中已经显示获益。

较大的医学中心或是有经验的手术医生，手术结果看起来更好，术后合并症发生率与治疗明显获益。

胸腹两个区域淋巴结切除术在大多数欧洲和北美医学中心是标准术式，一些国家还切除颈部淋巴结，因为颈部淋巴结常受鳞癌侵犯。

微创食管切除手术的安全性和合并症与标准食管切除术相似，但这项技术很具挑战性。

进展期肿瘤

无法切除的食管癌导致阻塞症状，通过内镜下食管支架或大剂量腔内照射解决。内镜放置自充式金属支架是解决吞咽困难一线选择。自充式金属支架同局部治疗相比，症状缓解率更高，较少处理合并症。

内置支架基础加入大剂量内照射，能适度延长生存。其它治疗如内镜扩张或消融、塑料支架、旁路手术或放化疗不推荐，因有效性低和较高合并症。

为了延长生存，姑息性化疗也经常用于治疗不能切除的、转移或复发的食管癌。卡铂或是顺铂联合氟尿嘧啶或是卡培他滨，反应率35~45%，延长生存几个月，特别是鳞状细胞癌。三种药物联合可能增加5~10%反应率，但伴有更高毒性。

二线化疗仍处于研究中，非选择性病人采用吉非替尼作为二线治疗不能改善总生存。多西他赛联合ramucirumab治疗比较有前景。曲妥珠单抗增加进展期食管腺癌总生存和无进展生存分别为2.7个月和1.7个月。

预防

质子泵抑制剂

第一项观察性研究显示，质子泵抑制剂治疗减少Barrett食管病人出现高级别异型增生和腺癌风险。但这些研究存在不足，譬如选择偏倚、未对共因子作调整。

一些回顾性研究显示，患GRED或Barrett食管癌病人经抗反流手术后，未减少食管腺癌发生风险，该手术不推荐单纯用于癌症预防。

阿司匹林和非甾体类抗炎药

观察性研究显示阿司匹林和非甾体类抗炎药能降低食管腺癌和鳞癌风险40%-50%，推荐用作普通高危人群癌症预防手段。但一项随机试验显示塞来昔布治疗不减少Barrett食管和低级别/高级别异型增生患者患癌风险。

另一项随机研究显示塞来昔布不影响食管鳞状异型增生进展。目前就此正做进一步研究。

他汀类药物

一项分析显示他汀类药物使用者同非使用者相比，减少食管腺癌发生风险28%，减少Barrett食管腺癌发生风险41%。然而这些研究的不一致性非常明显，包括剂量、持续时间或他汀药物类型。

将人口统计学研究结果转化为实际的预防推荐虽然符合逻辑，但缺少证据，不像禁烟，减肥、调整饮食结构的证据如此明确。

中国进行的预防试验显示，营养补充，如维生素和矿物质，不能减少癌前损害，也不降低发生率或死亡率，在食管癌、普通人群或食管鳞状异型增生人群中都是如此。

预后

美国食管腺癌病人5年总生存17%，较鳞癌5年生存率略高。手术治疗病人总生存和无进展生存明显改善。

尽管检测早期食管腺癌能力不断提高，大多数肿瘤仍是出现区域或远处转移时才发现，5年生存率由局部食管癌39%下降到远处转移食管癌的4%。而且60%-70%的食管癌并没有得到指南推荐治疗。多学科讨论能够改善食管癌治疗。

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