作者：医院消化内科钟德金

　　要领：口腔内的进镜方向可以以鄂中线为指引，轻轻up进镜，通过会厌后，以左侧梨状窝为进镜方向，轻轻down+进镜抵住楔结节，右旋、dowm、进镜；即可进入食管。

　　内镜操作的时候，我们进镜的时候一定要参考局部解剖结构，确定下一进镜方向。胃镜在口腔的时候，我们进镜的方向就是鄂中线所指的方向。通过口腔后，我们就可以看到会厌，会厌的前方就是我们的进镜方向，所以这时候是轻轻up进镜，通过会厌后我们就要左侧楔结节为进镜目标，因为两侧楔结节后方就是食管入口处。

　　胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨，偶尔可见声带，食管入口通常处于关闭状态（食管开口位于杓状会厌襞中的两个小角软骨之间的后方，参见下图），因为患者一般取左侧卧位，内镜先端部多数自然从下咽部左侧进入，应以左侧梨状隐窝为目标推动内镜前进，从左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央（顺时针方向）边旋转边轻轻插入，很容易进入食管入口。插入食管入口的过程中，手下会感知到轻微阻力，通过食管入口的时候，可以看到直行的毛细血管，这些血管的走行方向就是我们的进镜方向，内镜先端部通过食管入口后术者会有“落空感”。

　　以下四幅模拟图片就是内镜从口腔到咽部所看到的示意图，不过实际常规胃镜检查时候我们很难清楚观察，无痛胃镜检查时候部分人可以观察的比较清楚，但是大多数时候由于麻醉后有轻微的舌后坠，口咽部的观察的观察也不是很理想，c图箭头所指为会厌，d图线条所指由上至下依次为：声带、声襞，梨状窝、楔结节。

　　下面四幅图片是我们实际检查时候的所见（不同病人），依次的标记性结构为，1、舌根及鄂中线，2、悬雍垂，3、会厌，4、楔结节、声带及梨状窝；经常会有初学者不知道如何判断左右梨状窝，其实在我们这两组图片中，视野的上方就是前方（病人）——舌头永远在上颚的前方、会厌始终在咽部前方、气管始终在食管前方；确定前后之后就好确定左右了，这几幅图片中视野的左侧就是实际上患者自身的左侧；当然如果不是按照标准进镜，图像会发生旋转，不过其实不管我们镜子如何旋转，依靠这些固定的解剖结构来定位，我们可以很简单的判定方位，而且我们要始终记住，视野中的方位和实际方位是相对的，会随着镜子的旋转发生改变。

　　注意：我们以左侧梨状隐窝为进镜方向，但是并不是真正的进入梨状窝，只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可（指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节），内镜先端部最终抵住的部位是左侧楔结节，然后稍稍右旋（顺时针）的同时推进内镜就可以很容易的进入食管了；如果内镜真的进入梨状窝就会没有视野，而且有一定的风险，梨状窝和食管下段的穿孔（多见于侧视镜操作）占全部穿孔的50%；因此内镜通过咽部时不可过度用力，直接向前推进内镜也是危险的，且不易成功，应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转（左手操作手柄顺时针旋转），右旋之前可以轻轻down。有的操作者习惯通过咽部的时候抬高左手，实际上这样的操作和右旋的结果是一样的——都是使内镜的先端部轻微右旋。

　　总结起来就是：左手大旋钮先慢慢up，看到梨状窝后（多取左侧），左手大旋钮轻轻down，镜身前端抵住左侧楔结节，并有持镜右手略微右旋的动作（在右侧进镜时稍左旋即可进入），同时右手轻轻推送镜身插入部。也有操作者不是右旋而是左手抬高，实际上是一样的，左手抬高的最后效果仍然是镜身轻微右旋（由右侧楔结节旋向其后部中央的食管入口）。有时候患者的舌头或者咽部在进镜时候有动作，镜身尖端部指向右侧梨状窝或者是楔结节，这时候没有必要非要在左侧进镜，抵住右侧楔结节，左旋进镜同样可以顺利进入食管入口。

　　推论——对于通过由于病变引起的狭窄的食管的时候，也可以用此方法，将镜身先端部指向管腔，向前推进的过程中遇到有阻力的时候可以一边旋转镜身一边向前推进内镜，往往可以顺利的通过狭窄部，而且比较安全。因为简单的向前推进的过程中，受力部位仅仅是一个点，而旋转推进的时候可以将原来集中于一点的力量分散开来，因此比较安全，而且旋转推进的力量也比简单推进的力量大，就好像是在拧螺丝一样，而且可以使镜身的先端部自己寻找最容易扩张的进镜方向。

　　下面一组图片依次是——远观咽喉部、近观咽喉部、左侧及右侧梨状窝（楔结节），蓝色箭头所指为食管开口的部位，而黑色箭头所指为我们操作时候镜头尖端部要抵住的部位（楔结节内侧）。

　　其实还有更简单和直接的方法，只不过要求操作非常精确，就是直接抵住食管入口（下图蓝色箭头所指，也就是咽部正中靠近咽后壁的地方），内镜尖端部直接抵住食管入口可以很容易的进入食管，而且可以几乎不需要旋转镜身的，只需要稍稍dowm抵住咽后壁稍稍用力推进内镜就可以顺势滑入食管。医院内镜中心主任陶铸教授给出的一点改进意见，无痛胃镜的时候尤其适用。但是常规胃镜检查时候初学者使用这个方法会有一定误入气管的风险。因此对于初学者而言，还是内镜尖端部抵住左侧楔结节会更加安全一些。

作者简介：钟德金，年毕业于黑龙江省牡丹江医学院，之后就职于牡丹江医学院附属二院消化内科年~年中国医院消化内科硕士研究生，毕业后就职于医院消化内科至今。