文献

今日分享一篇发表在AnnalsofSurgery杂志年的文献，通讯作者是荷兰乌得勒支大学医学中心外科的Defize,IngmarL教授。

前言

与单纯的食管癌切除术相比，术前新辅助放化疗(nCRT)联合食管癌切除术显著提高了患者的生存率。nCRT的目的之一是减小原发肿瘤的大小，增加完整切除的可能性。然而，尽管CROSS试验显示肿瘤切缘降低了23%，但仍有4.1%-9%的患者观察到肿瘤切缘阳性。食管癌切除术后肿瘤切缘阳性与局部复发和远处转移所致的总生存率降低相关，在这些患者中，肿瘤位置、手术入路(经膈肌裂孔食管切除术与经胸食管切除术)和临床肿瘤分期已被确定为肿瘤阳性切缘的危险因素。然而，随着nCRT作为食管癌治疗的重要组成部分的广泛应用及微创手术的发展，这些危险因素的影响可能在近年来发生了变化。因此，本研究的目的是评估在全国队列中接受nCRT治疗和食管切除术的患者中，患者、肿瘤和手术相关因素与肿瘤阳性切缘的关系。为医院手术数量和主要外科手术，这些变量随时间绘制。

摘要

目的

探讨食管癌新辅助放化疗(nCRT)术后行食管癌切除术后肿瘤阳性切缘的危险因素。

方法

纳入-年荷兰nCRT术后接受选择性食管切除术的所有患者。采用多变量logistic回归评估潜在危险因素与肿瘤阳性切缘之间的关系。

结果

共纳入例患者。例(4%)患者肿瘤切缘阳性。肿瘤阳性切缘的危险因素包括肿瘤长度(厘米，OR:1.1,95%CI:1.0-1.1)，cT4期(OR:3.0,95%CI:1.2-6.7)和IvorLewis食管切除术(OR:1.6,95%CI:1.0-2.6)。与肿瘤切缘阳性风险较低相关的预测因子为;鳞癌(OR:0.4,95%CI:0.2-0.7)，远端肿瘤(OR:0.5,95%CI:0.3-1.0)，微创手术(OR:0.6,95%CI:0.40.9)和每年60例食管切除术的手术量(OR:0.6,95%CI:0.4-1.0)。

结论

在这项全国性队列研究中，肿瘤和手术相关因素(肿瘤长度、组织学、cT分期、肿瘤位置、手术方式、手术入路、医院手术量)被确定为食管癌nCRT术后肿瘤阳性切缘的危险因素。这些结果可用于提高食管癌根治性切除率，并可为食管癌的集中治疗提供依据。

讨论

这项全国多中心队列研究表明，较大肿瘤患者(通过肿瘤长度和临床肿瘤分期反映)和接受IvorLewis手术的患者在nCRT术后肿瘤阳性切缘的风险增加。相比之下，鳞癌、食管远端肿瘤、微创手术和每年60医院容积与肿瘤阳性切缘的风险降低相关。这些信息有助于选择正确的手术入路，并为改善食管癌的治疗提供了机会。

本研究补充了目前文献中关于大容量中心良好的术后结果。我们的研究结果表明，为了减少新辅助治疗后不完全切除的发生，医院的手术量至少应该在40例以上，但最好是在每年60次以上。这一结果与先前评估食管癌患者生存的文献一致，并为食管癌患者的集中高度专业化护理提供了有效的论据此外，最近的文献表明，每年超过10例食管癌切除数与肿瘤阳性切除边缘的发生率降低有关，然而目前的研究结果表明，在医院基本每年至少20例食管切除术的情况下，如荷兰，根治性切除术率随着进一步的集中而不断提高。

与以往的研究相比，目前的研究表明微创手术后肿瘤阳性切缘的风险降低。以前的一份报告显示，腹腔镜手术后肿瘤阳性切缘增加，并声称这是由于外科医生经验不足。在Schlick等的报告中，荷兰每年的平均住院量远低于基本的每年20例的食管切除术率。这可以解释为在目前的分析中发现微创手术后肿瘤阳性切缘的风险降低。可以很好地假设，微创手术的医院数量相对较高的队列中，如在本队列中。医院较高的手术量允许外科医生快速完成与微创食管切除术相关的学习曲线，并保持该程序的常规操作，从而减少不完全切除。

与经膈肌裂孔食管切除术相比，IvorLewis手术中肿瘤切缘阳性的可能性增加，这可能是由于学习曲线和手术环境向微创手术的转变所致。IvorLewis方法在研究开始时被引入，多年来已成为荷兰的主要方法。随着微创手术的引入，初期IvorLewis手术中肿瘤阳性切除边缘的增加。这种增长是幸运的，紧随其后的是一个快速积极切除利润率下降,表明存在学习曲线(如图2所示)。概率的增加IvorLewis食管切除术后积极手术部位边缘切除肿瘤，可能与病人的选择和手术方法的选择在这个技术的初始学习阶段。经膈肌裂孔食管切除术治疗远端肿瘤或McKeown手术治疗中、近端肿瘤的指征已经明确。另一方面，IvorLewis手术最初是作为位于食管中远端肿瘤的手术引入的。然而，多年来越来越清楚的是，IvorLewis手术最适合食管远端肿瘤。在该手术的引入期间，可能有一些患者接受了IvorLewis手术，其中McKeown更合适。这可能导致在这个时期IvorLewis手术后肿瘤阳性切缘相对较多。

这是第一个评估肿瘤阳性切缘的危险因素的研究，在整个患者群体中按照相同的nCRT方案进行治疗。假设肿瘤长度和cT分期等危险因素的影响较小，因为降分期是nCRT的主要目标之一。我们的结果表明，即使在nCRT后，治疗前更大和更浸润性的肿瘤(通过肿瘤长度和cT分期反映)仍然是不完全切除的危险因素。这可能是由于以前的文献表明，nCRT期间肿瘤的相对消退(即降分期)在大小肿瘤之间具有可比性。此外众所周知，与腺癌相比，鳞癌对nCRT的反应更佳，因此在这一组中，病理完全应答者的比例更高。据推测，这降低了肿瘤阳性的风险。由于组织病理学不是一个可改变的危险因素，因此这一发现很难实际应用。然而，与鳞癌相关的良好结果可用于食管癌患者的临床治疗决策。在目前的报告中，完成nCRT和手术之间的间隔时间并没有被确定为肿瘤阳性切缘的危险因素。根据以往的文献，假设在短时间间隔(即6周)后，nCRT的作用，如炎症和体积回归，仍然会增加切缘阳性的可能性。对于较大的间隔(即12周)，假设辐射效应如纤维化会导致更复杂的外科手术，从而产生更多的肿瘤阳性边缘。目前的分析表明，尽管上述过程可能发生，但并不会导致肿瘤阳性切缘的更高发生率。为了进一步降低肿瘤阳性切缘的发生率，并帮助临床决策哪些患者可能无法从nCRT后的食管癌切除术中获益，可以改进在重放期间对可切除性的评估。

目前，通过PECT-CT来排除nCRT术后间隔远处转移的存在，从而对原发肿瘤进行详细的局部评估，来确定哪些患者根治性切除是具有挑战性的。目前，传统的成像方式，如增强CT，不能提供足够的细节来准确评估肿瘤侵袭，并进一步提高根治性切除率。使用前瞻性收集的国家登记数据，缺失数据的边际量和研究人群在新辅助治疗方面的同质性被认为是当前研究的显著优势。然而，在注册表中没有收集到一些详细的信息。对于目前的报告来说，分析肿瘤阳性切除边缘的位置(即周、近端和远端)将提供丰富的信息，因为这可能提供关于肿瘤位置是否进行了正确的手术操作的洞察。然而，我们相信所提供的数据集足以回答我们的研究问题。使用基于人口的数据可能被认为是当前研究的一个局限性，因为它可能引入选择偏差。因此，值得注意的是，识别的危险因素应被视为预后的危险因素，而与预后无关。此外，基于人群的大型研究的结果非常有价值，因为它们是基于日常临床实践中遇到的患者，因此可以推广。

编者

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