56岁男性，吸烟同时饮酒超过20年，进食梗噎感1月余，加重伴背部疼痛、发热3天。经过相关检查，确诊局部进展期食管癌并发食管纵隔瘘，如何制定下一步诊疗计划？

（1）病情介绍：

基本信息：男，56岁。

主诉：进食梗噎感1月余，加重伴背部疼痛、发热3天。

现病史：患者一月前出现进食哽噎并呕吐所进食物，1医院查胃镜示：距门齿26～30cm可见新生物，表面溃烂。胃镜病理：食管低分化鳞癌。查CT（胸部+上腹部直接增强）提示：食管中下段管壁不规则增厚，密度不均匀，局部可见钙化，上缘约起自气管分叉水平。增强可见强化，侵犯气管及主动脉（图1）。右侧锁骨窝、纵隔、主动脉旁、肝胃间隙内可见多发肿大淋巴结，食管周围淋巴结局部融合成团。两肺多发小结节，转移可能，肾上腺增粗，转移可能。3天前出现胸背部疼痛，伴发热，午后发热，最高达39℃，发热前有畏寒，无寒战，伴有咳嗽，咳黄痰，服用塞来昔布可退热。复查CT提示：食管中下段管壁不规则增厚，纵隔内食管旁软组织密度影，考虑食管癌窦道形成，右肺下叶近食管病变处实变影，考虑食管癌侵犯伴瘘形成，局部阻塞性炎症可能（图2-A；图2-B）。复查胃镜提示：食管：距门齿26～30cm见新生物，管腔狭窄，镜身勉强通过，距门齿30cm食管后壁见一较深窦道，似可见食物残渣。

图1

图2-A

图2-B

特殊合并症与家族史：既往体健，吸烟史35年，每天20支，饮酒30年，g/天。无肿瘤家族史。

体检阳性体征与重要阴性体征：消瘦体型，右背部肩胛下方偏内侧可及湿啰音，余无特殊。ECOG1级。背部疼痛NRS评分3分。

重要辅助检查与影像检查结果：见现病史。

诊断：①中下段食管低分化癌，cT4bN+M1，Ⅳ期。②食管纵隔瘘。③肺部感染。

（2）MDT讨论：

讨论目的：食管纵隔瘘的处理；后续的抗肿瘤治疗。

讨论时间：-08-15

参与科室：胸外科，放疗科，肿瘤科，消化科，影像科。

讨论意见：

影像科：患者食管中下段占位，肿块与气管及胸主动脉关系密切。纵隔内食管旁见软组织密度影，其间可见一更低密度条索影连接食管管腔及纵隔内软组织，考虑食管癌纵隔瘘，继发肺部感染。食管纵隔瘘出现后，需要予以引流，单纯抗感染治疗效果差。可考虑从患者背部穿刺到纵隔部位引流脓液。

消化科：对于食管纵隔瘘的患者，在纵隔穿刺引流基础上，消化科可以用支架封堵漏口。如果没有引流就用支架堵住漏口，会导致纵隔感染灶持续存在，且难以改善。另外，如果纵隔穿刺困难，不能外引流的情况下，消化科可以尝试在内镜下经过漏口对纵隔感染灶进行冲洗。

放疗科：纵隔瘘是放疗是禁忌证，在漏口没有处理的情况下不适合进行放射治疗。但是在感染控制，支架封堵漏口基础上，可以对该部位进行放射治疗。放疗计划可先选择姑息照射的剂量，同时辅以化疗。

肿瘤科：该患者目前不适合立即化疗，需要积极抗感染，引流，食管支架植入封堵漏口，待感染控制后可予以放化疗。

胸外科：该患者食管癌晚期，不能获得R0切除。食管癌食管纵隔瘘并发感染的情况下，单纯抗感染疗效差，需要进行穿刺引流。如果放射科穿刺有困难，胸外科可协助穿刺引流。目前没有手术指征，外科手术清创后创口难以愈合，会延误放化疗，建议抗感染，支架治疗后行放化疗。

讨论结论：放射科穿刺引流后由消化科放置食管支架封堵漏口，加强抗感染治疗，待感染控制后行姑息性放化疗。

执行情况及治疗结局：

患者由放射科在CT引导下行纵隔引流，引流出约ml脓液，含食物残渣。进一步由消化科行食管支架植入术（图3-A；图3-B），加强抗感染治疗，3天后患者体温恢复正常。于-09-05开始同步放化疗。患者目前仍在接受放化疗，纵隔引流管仍留置，一般状况良好。

图3-A

图3-B

（3）病例点评：

影像科（医院，影像科，崔湧）：

患者食管癌，胸部增强CT不但能明确病变范围，而且对其并发症也可做出明确诊断，为临床制定诊疗计划提供可靠信息。CT导引下穿刺引流的选择对该患者非常适合。这一微创技术在临床中还可实现体部病灶的活检，在肿瘤诊疗中具有价值。这一病例使得影像科在MDT中的价值得到进一步体现。

内科（医院，消化肿瘤内科，周军）：

典型的食管癌病例，男性56岁，吸烟同时饮酒超过20年，胸中段鳞癌，起病即表现为食道纵隔瘘。此类患者不能进食，生活质量差，常合并感染，放化疗多无法正常进行，处理甚为棘手。本例MDT合理安排了抗感染/穿刺引流/支架/放化疗的治疗介入时机，为此类病例提供了很好的治疗样本。

外科（医院，胸外科，康晓征）：

此患者食管胸中段鳞癌诊断明确，临床分期Ⅳ期，无手术指征。食管癌外侵周围脏器合并食管-纵隔瘘，应及时有效处理胸腔内感染，积极治疗肺炎及纵隔炎。单纯抗生素药物治疗疗效差，需要进行外科引流处理。建议进一步行纤维支气管镜检查评估是否存在食管-支气管瘘，同时考虑留置食管覆膜支架联合留置空肠营养管实施肠内营养支持治疗，待感染症状及营养状况改善后再行放化疗。

放疗科（医院，放射科，童彤）：

患者中下段食管低分化癌诊断明确，临床分期：cT4bN+M1，Ⅳ期，患者伴食管纵隔瘘及肺部感染。食管纵隔瘘并发感染的情况下，纵隔瘘是放疗禁忌证，在漏口没有处理的情况下不适合进行放射治疗，并且单纯抗感染治疗效果差，需要予以引流，并且使用支架封堵漏口。在感染控制，支架封堵漏口基础上，可对该部位进行放射治疗。放疗计划可先选择姑息照射的剂量，同时辅以化疗。

因此MDT讨论结果：

放射科穿刺引流后由消化科放置食管支架封堵漏口，加强抗感染治疗，待感染控制后行姑息性放化疗。

病例提供者：医院，肿瘤科，顾艳宏、陈晓锋、孙婧

（环球医学编辑：常路）

来源：《消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集》

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作者：沈琳叶颖江

出版：人民卫生出版社