病人是位男性,53岁,职业是建筑工人,身高,体重斤,从提供的舌苔照片上看去很消瘦。 病人是在年4月份开始出现呕吐、倒食的症状,体重开始明显下降;5医院检查确诊是食道癌中期,并于6月份手术。手术切除了病人靠近10厘米的食道(近胃端食道),然后整个胃上提到了胸腔(CT显示胃在胸腔)。医院呆了半年,期间由于插胃管有问题,中间一度不能进食,只靠白蛋白维持。出院前基本没有了呕吐、倒食的情况,能吃点稀饭。 出院3个月之后的现状是严重打嗝,病人自觉有气从胃往上顶的难受。他的打嗝是无间断的嗝,喝水吃饭都不能缓解。他打嗝的状况也不是我们平时见到的嗝一下就完了,而是气连续的往上冲,能持续3秒钟以上。打嗝也导致人说话的时候容易上气不接下气。 病人的其他情况如下: 1、睡觉总体感觉还好,深度睡眠,不做梦。 2、胃口还可以,到饭点感觉饿,每天3餐都要吃。 3、大便有时每天一次,有时两次,大便成型,颜色淡黄色。但每隔3到5天,会拉稀一次,拉稀这个症状自从做完手术后一直就有。 4、小便颜色淡黄色,尿的顺畅,晚上要起夜2到3次。 5、不怎么感觉渴,喝不喝水无所谓。 6、身体感觉是半温状态,手脚感觉凉,头、耳朵也感觉凉。 7、不容易出汗,只有走路热了,才出汗。晚上也不怎么出汗。 8、体力不好,懒得运动,精神还可以,主要感觉就是力气不足。 9、脉象平稳均匀,大概每分钟80次。 10、蹲一会儿起来时感觉头有点晕。整天咳嗽,吐唾沫,吐的严重的时候,有点恶心。 我们来具体分析一下这些症状: 不会感觉饿,一日三餐吃一点。病人胃气整体偏弱,所以吃不多;脾脏功能也弱一下,就体现为食欲不好,主要是吃东西不觉得香。 大便开始是干的,后面的是软的。大便的硬软程度取决于大便中水分的多少;而这里面水分的多少又取决于水的“来路”和“去路”的平衡。中医认为大便中的水分“来路”是脾脏产生的津液,脾脏的津液是饮水和食物中的水分经过一番代谢后产生的,而不是我们直接喝下去的水。这体现在便秘的病人喝再多的水,还是便秘。 大便中水的“去路”是大肠对水分的再吸收功能。不过同样是大便干燥,中医又分成这多种情况,比如壮年人的便秘,伴随着小便黄、排便恶臭,这种就是大肠太热了,把大便里面的水分烤干了;像老年人的便秘,小便清白、排便也没有多大的臭味,这种情况就是大肠太干了,里面的水分被吸干了。 这样说比较抽象,用晒衣服类比一下就是:前者是夏天在太阳底下晒衣服,周围环境温度高,所以衣服干了;后者是冬天晒衣服,哪怕是衣服被冻成冰了,过段时间也能干了,这是因为冬天空气干燥。 所以病人大便先干后软的症状说明,病人脾阳偏弱,大便中水分比较多,所以后半截大便时软的;同时大肠偏燥,把大便中水分吸收过了,所以前半截大便时硬的。 不会感觉渴,也不怎么想喝水。这说明上焦和中焦并不缺水分,反倒水有点多。 肚子里感觉有气一样,敲肚子的话,声音是闷响。病人气胀,提示中焦的气有点转不动了。 感觉坐立不安,头上还有红点。这表示阳浮于上半身。 会不由自主的吐口水。这个和不渴是一致的,主要是由于肺中津液下不去,过剩的水以口水的形式排除;也正是由于肺中的津液下不去,所以大肠才偏燥。 整体情况是腹部的气血流动出问题,堵在中间;导致上面的下不去,底下的升不起。气被堵在身体的中间,就以打嗝的方式往外排出。抛开食道癌术后这个背景看,这个病人的问题其实就是个脾胃的问题,处理起来很容易。但食道癌手术把病人的胃上提到了胸腔,形成了胸腔胃,导致我开处方的时候有些困惑了。 中医治病除了处理出现问题的脏器以外,也很注重环境。比如虚寒型的胃病,我们在用干姜、人参增强病人胃气的同时,也会用茯苓、泽泻这些去水的药物,把胃周围的水饮去一下,目的是让胃所处的腹腔环境也变的温暖起来;这样里外合力下,胃的问题就更容易解决。但是胃被上提之后,胃所处的环境由腹腔变成了胸腔,那平时用来改善腹腔环境的药物还能适用吗?是否需要添加一些改善胸腔环境的药物呢? 考虑了一番,我决定先按照常规的思路来,如果效果不好的话,就加一些针对胸腔环境的药。组合的处方如下:吴茱萸,党参,干姜,炙甘草,姜半夏,当归,川芎,茯苓,苍术,泽泻,桂枝,旋复花,代赭石,黄芪,熟地黄,巴戟天,肉苁蓉,炮附子,生姜,红枣。 五副药后病人反馈:睡觉、体力、精神都可以。打嗝、气向上冲的感觉明显轻多了,人舒服多了。咳嗽还是有。先停药观察一下,过10多天我再给你反馈,如果有变差的话再吃药。 大约半个月后病人反馈:胃口感觉比原来好,但吃的与原来一样多;胃中向上顶的气没有了,上气不接下气的感觉也没了;睡眠也可以;精神、体力还可以;起夜原来3次左右,现在只有1次;大便这十多天只有一天拉稀,其余天都正常成型。咳嗽还有。 咳嗽的问题,估计是胃占据了胸腔的容积,直接影响到肺脏了。我觉得这也不是药物能解决的了的问题,所以没有干预。稍微有点遗憾的是病人只吃了初诊的5付药就停药了,我也无从验证在胸腔胃的情况下,处理胃的问题是否要兼顾胸腔环境的假设了。 通过这个病例可以看出,虽然伤寒论是本两千年的古书,里面并没记载因外科手术形成胸腔胃之类的情况,但通过辩证论治的体系,依然能处理我们现在遇到的新问题。这也说明伤寒论的学术思想其实是一种普适性很高的自然规律。 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址:http://www.hbkje.com/jbyw/3996877.html |