目录

一、我区的基本医疗保障制度有哪些？

二、我区城乡居民医保参保对象为哪些？

三、城乡居民医保参保原则及保费收缴有怎样的规定？

四、何谓整户参加原则？

五、何谓保费收缴截止日？

六、如何办理参保缴费手续？

七、哪些人员个人缴费由财政全额补助？

八、中途参保人员的缴费及待遇分别有怎样的规定？

九、新生儿如何办理参保手续？

十、不同医疗保险制度转换有怎样的规定？

十一、年度我区城乡居民医保筹资标准多少？

十二、年度城乡居民医保报销政策怎样？

十三、年度规定特殊病种有哪几类？

十四、年度规定特殊病种门诊医疗费报销政策怎样？

十五、办理规定特殊病种备案登记需带哪些资料？

十六、特殊病种备案登记有什么注意事项？

十七、我区城乡居民大病保险制度什么时候开始实施？

十八、我区城乡居民大病保险参保范围及保障水平？

十九、纳入大病保险支付范围的特殊药品有哪些？

二十、转外就医如何办理？

二十一、转外就医有什么注意事项？

二十二、临时外出人员急病就医如何办理核准登记手续？

二十三、异地安置就医如何办理？

二十四、异地安置就医有什么注意事项？

二十五、医疗费用窗口零星报销需携带什么资料？

二十六、医疗费用窗口零星报销到哪里办理？

二十七、各镇街道报销受理咨询电话是多少？

二十八、哪些疾病纳入提高重大疾病医疗保障水平试点？

二十九、如何办理老年性白内障免费治疗手续？

三十、医疗费用报销范围如何规定？

三十一、哪些医疗费用不能报销？

三十二、持温州市社会保障·市民卡在哪里可以刷卡报销？

三十三、有哪些医疗机构、零售药店是医保定点单位？

三十四、温州市社会保障·市民卡遗失或损坏后如何补办？

年度瓯海区城乡居民基本医疗保障制度政策解答

一、我区的基本医疗保障制度有哪些？

答：我区的城乡居民基本医疗保障由城镇居民医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗整合建立的。整合后我区的医疗保障体系有以下3项制度组成：职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保障（以下简称“城乡居民医保”）及医疗困难救助制度。即所谓的“2+1”基本医疗保障体系。

二、我区城乡居民医保参保对象为哪些？

答：城乡居民医保的参保对象为：

1.具有本区户籍的非从业人员；

2.本区大中专院校（含技校）、中小学、幼儿园的在册学生儿童；

3.已参加本区职工基本医疗保险的职工，其非本区户籍非从业的父母、配偶、子女。

三、城乡居民医保参保原则及保费收缴有怎样的规定？

答：具有本区户籍的非从业人员参加城乡居民医保以户为基本单位，实行整户参保原则。保费收缴以年度为单位，全年费用一次缴清，由户籍所在地镇人民政府、街道办事处负责收缴。实行保费收缴截止日和基金入库日制度，保费收缴截止日为每年的12月20日，基金入库日为每年的12月25日。

在学校、幼儿园的在册学生儿童9月份在学校、幼儿园办理参保缴费手续。

已参加本区职工基本医疗保险的职工，其非本区户籍非从业的父母、配偶、子女在缴费期内到区社保经办机构办理参保手续。

已参加其他基本医疗保险的城乡居民，不能同时参加城乡居民医保。

四、何谓整户参加原则？

答：所谓整户参加原则，是指具有本区户籍的非从业人员参加城乡居民医保必须以户为基本单位，户内所有符合条件的家庭成员均需参保，而不能只选择其中几个人作为参保对象。

五、何谓保费收缴截止日？

答：每年的12月20日为城乡居民医保保费收缴截止日。凡在12月20日前缴费参加下年度城乡居民医保的，可以享受下一年度1月1日至12月31日期间的医疗待遇。符合条件的参保对象应在规定时间内办理参保缴费手续。

六、如何办理参保缴费手续？

答：符合条件的参保对象，应在规定时间内办理参保缴费手续。

1.具有本区户籍的非从业人员以户为单位在规定时间内持本人身份证、户口簿及其他有效证件到社区（村）办理城乡居民医保登记缴费手续。

2.在学校、幼儿园的在册学生儿童9月份在学校、幼儿园办理参保缴费手续。

3.已参加本区职工基本医疗保险的职工，其非本统筹地区户籍非从业的父母、配偶、子女在缴费期内到区社保经办机构办理参保缴费手续。

七、哪些人员个人缴费由财政全额补助？

答：瓯海户籍持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的成员或者持《中华人民共和国残疾人证》的居民以及孤儿，个人不缴费，其城乡居民医保费由财政全额补助。

八、中途参保人员的缴费及待遇分别有怎样的规定？

答：符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员可以在3个月内办理参保缴费手续，缴纳当年度剩余月份的城乡居民医保费后，享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

九、新生儿如何办理参保手续？

答：新生儿出生当年办理户口登记后，携带户口簿、出生证到社保窗口办理参保登记手续，其父母一方已参加温州市区城乡居民医保的，新生儿随父母自动获取参保资格，不需缴纳城乡居民医保费；已参加职工医保的人员，其新生儿参加市区城乡居民医保，应履行缴费义务，按规定缴纳城乡居民医保费。

新生儿自出生之日起三个月内办理参保登记，从出生之日起享受医疗待遇，新生儿自出生之日起三个月后办理参保登记，从参保次月起享受医疗待遇。

十、不同医疗保险制度转换有怎样的规定？

答：参保人员在参保期内参加职工基本医疗保险的，从缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇，城乡居民医保关系自动终止，其城乡居民医保缴费年限（学生儿童除外）按6年折1年标准折算为职工基本医疗保险缴费年限，学生儿童参加城乡居民医保，其城乡居民医保缴费年限不能折算为职工基本医疗保险缴费年限。

一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用最高限额，在不同险种转换时，按就高不就低的原则确定。

十一、年度我区城乡居民医保筹资标准多少？

答：1.本区户籍的非从业人员筹资标准及缴费组成如下：

项目

个人及村集体缴纳

财政补助

合计

金额

元

元

元

2.已参加本统筹地区职工基本医疗保险的职工，其非本区户籍非从业的父母、配偶、子女，其城乡居民医保费元由个人全额缴纳。

十二、年度城乡居民医保报销政策怎样？

答：（1）普通门诊医疗费报销政策

年门诊报销起付标准为元，其中，已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构，不设起付标准。起付标准（含）以下的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用，由个人自负；起付标准以上至最高限额元（含）以下的部分，按以下比例支付：

定点单位分类

实施国家基本药物制度的基层定点医疗机构

二级定点医疗机构（实行药品零差价）

在其它定点医疗机构、药店

起付线

0元

元

元

报销比例

50%

40%

35%

封顶线

元

参保人员在温州市外医疗机构和零售药店发生的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。参保人员的门诊就诊、购药费用应刷卡实时结算，不得手工报销。

（2）住院医疗费报销政策

年住院报销起付标准：一级医疗机构元、二级医疗机构元、三级医疗机构及温州市外医疗机构元，符合基本医疗保险规定支付范围的住院累计医疗费用在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上最高限额20万元（含）以下部分按比例报销；同时个人累计负担的符合医保政策范围内医疗费用及纳入大病保险15种特殊药品的购药费用的合计金额超过3.26万元以上至32.60万元的部分再享受大病保险报销，具体按以下比例支付：

名称

住院医疗统筹

大病保险基金

起付线

一级定点

医疗机构

二级定点

医疗机构

三级定点

医疗机构

及市外医疗机构

报销后个人累计负担的符合医保费用及15种特殊药品购药费用

元

元

元

3.26万元

起付线至封顶线（含）符合医保费用报销比例

大病保险报销比例

一级定点

医疗机构

二级定点

医疗机构

三级定点

医疗机构

市外医疗机构

50%

90%

80%

75%

60%

封顶线

20万元

32.6万元

参保人员确因病医院诊治的，须由辖区经办机构指定的医疗机构开具转诊证明。

3.规定特殊病种门诊医疗费待遇标准视同住院。

十三、年规定特殊病种有哪几类？

答：有十类，包括各类恶性肿瘤的治疗、器官移植后续治疗、肾功能衰竭（终末期肾病）的腹膜透析、血液透析、系统性红斑狼疮的治疗、再生障碍性贫血的治疗、血友病的治疗、精神分裂症治疗、重症情感性精神障碍治疗、儿童孤独症治疗、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）。

十四、年规定特殊病种门诊医疗费报销政策怎样？

答：规定特殊病种的参保人需进行门诊治疗的，应当持医疗机构的医疗证明书等相关材料到辖区医疗保险经办机构办理申报手续并选择定点医疗机构就医。

十五、办理规定特殊病种备案登记需带哪些资料？

答：办理规定特殊病种备案分别需要提供以下资料：1.三级定点医疗机构出具的《医疗证明书》（医院盖章）；2.出院小结（医院盖章有效）；3.病理检查报告单（盖病案室或医疗专用章）；4.门诊病历（限门诊病人）5.相关检查、化验报告单（医院盖章有效）；6.腹透、血透记录单（医院盖章有效）；7.身份证（原件及复印件一份）、社会保障卡、近期二寸彩照一张。

十六、特殊病种备案登记有什么注意事项？

答：1.参保人员应在温州市二级(含)以上定点医疗机构中选择三家就诊，已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择，一经选定，无特殊情况不得变更。2.参保人的特殊病种认定有困难的予以备案，待最终认定通过后予以登记，如最终不能认定的则不予登记。3.参保人自办理特殊病种门诊登记之日起或备案后最终认定通过的备案之日起享受特殊病种门诊待遇。

十七、我区城乡居民大病保险制度什么时候开始实施？

答：温州市区城乡居民大病保险制度从年1月1日起实施，并于年8月21日进一步完善大病保险制度。

十八、我区城乡居民大病保险参保范围及保障水平？

答：城乡居民大病保险参保范围为城乡居民基本医疗保障的全体参保人员，参保个人无需另外缴费；保障水平为一个医保年度内，城乡居民医保参保人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按当地城乡居民医保报销后，参保人员个人累计负担的合规医疗费用、在定点医疗机构或凭外配处方到大病保险定点药店购买浙江少纳入大病保险支付范围的特殊药品、异地发生符合报销规定的该类药品费用，上述费用的合计金额超过3.26万元以上至最高限额32.60万元的部分再由大病保险报销比例为50%。

十九、纳入大病保险支付范围的15种特殊药品有哪些？

答：按照《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》（浙人社发[]11号）精神，从年1月1日起纳入医保结算范围，特殊药品包括；格列卫、力比泰、易瑞沙、里葆多、爱必妥、晴唯可、ATG-FreseniusS、赫赛汀、诺其、美罗华、类克、福斯利诺、泰欣生、索马杜林、复泰奥。

二十、转外就医如何办理？

答：参保人员转温州市外医保定点医疗机构住院必须在参保地医保定点单位办理转诊手续或医保经办机构办理转外就医登记，须带以下资料：1.参保人社会保障卡；2.《温州市区医疗保险转诊介绍信》（医院医院主诊医生填写并经科主任签名、医院盖章）；3.已办理特殊病种门诊的参保人员转外地门诊就医医院开具的转诊介绍信。4.反复进行放化疗人员或定期复查人员（包括住院），需提供明确复查或治疗日期的门诊病历（出院小结）原件及复印件、转诊申请报告；5.申请伽玛刀治疗的转诊人员医院主诊医生填写并经科主任签名、医院医保办审核盖章的《温州市医疗保险伽玛刀治疗审核单》以及相应检查报告单。

二十一、转外就医有什么注意事项？

答：1.转外就医遵循“转上不转下”原则，医院是国内上一级基本医疗保险定点医疗机构（主要为上海市、杭州市三级定点医疗机构）；2.参保人员因病情需要，需转非上海、杭州的三级医保定点医疗机构治疗的,由医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称（全称）及等级后,应经参保地医保经办机构复核并登记备案；3.因参保人员的病情原因，医院，医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称（全称）及等级后，还需经参保地医保经办机构复核并登记备案；4.需反复进行放化疗人员或定期复查人员（包括住院），应提供明确复查或治疗日期的出院小结或门诊病历原件及复印件、转诊申请报告，到转出医疗机构的医保办办理再次转诊手续；5.转外就医选择一家医保定点医疗机构，如需转第二家，必须持第一家医保定点医疗机构开具的转诊证明或病历记录依据。6.已办理特殊病种门诊登记的参保人员必须到特殊病门诊登记选定的医疗机构办理转特殊病门诊转诊手续，包括跨县（市）门诊就医参保人员。7.转外就医登记有效期限为一个月，一次登记只限一次住院或一次门诊疗程。转外就医期间，在市内不能享受医保待遇（特殊病种门诊市内转诊除外）。需回本地就医的参保人员可到转出的医保定点医疗机构或参保地医保经办机构办理转诊注销手续。

二十二、临时外出人员急病就医如何办理核准登记手续？

答：参保人员到市外出差、到外地休假、探亲，在外地因紧急情况就医住院的，参保人员应在医疗终结后及时持以下材料办理核准登记手续并填写《温州市区医疗保险临时外出人员急病就医报销登记表》：1.参保人员社会保障卡；2.急病就医证明；3.原始病历；4.出院小结（医院盖章有效）；5.原始发票附费用明细清单（医院盖章有效）；6.相关的检查化验报告单（医院盖章有效）。

二十三、异地安置就医如何办理？

答：参保人在市外居住一年（含）以上的填写《温州市区医疗保险异地安置（驻外）人员申请表》，可选择3家异地定点医疗机构，由异地医保经办机构盖章，并携带以下资料：1.异地灵活就业人员：若无房产证或户口本也可提供异地营业执照等相关材料；2.异地安置人员：须提供异地本人房产证、异地户口本、暂住证复印件，若房产证属直系亲属的还需提供结婚证或社区证明等；3.学生异地就学：异地就学学校证明等相关材料；4.异地安置人员无特殊情况一个年度内不得更换变动。业务员审核登记后，打印异地定点登记凭证给参保人作为报销凭证。

二十四、异地安置就医有什么注意事项？

答：1.参保人员经异地定点登记后，在异地居住期间，在市内就医不能享受医保待遇；2.异地定点登记后即刻生效，如需转回本地或变更医保定点单位，应于登记满一年后，方可到参保地医保经办机构办理相关手续；3.参保人员在温州市内办理异地定点登记的，仍可在全市医保定点单位进行就医购药实时联网结算；5.已办理异地定点登记的参保人员如需转外就医，应由选定的最高级别定点医疗机构按照转外就医管理办法办理转外手续。

二十五、医疗费用窗口零星报销需携带什么资料？

答：1.参保人员社会保障卡；2.参保人员或代办人员身份证；3.原始病历；4.出院小结（医院盖章）；5.原始发票附费用明细清单（医院盖章）；6.相关的检查化验报告单（医院盖章）；7.瓯海农村合作银行存折复印件；8.其他：①急病就诊和转外就医证明等医疗证明；②转外就医登记凭证、异地安置登记凭证和临时外出急诊审批单、外伤报告、未刷卡情况说明等登记审批材料；③生育医疗费报销除上述材料外需带材料：生殖健康服务证明（准生证）。④属交通事故需带事故责任认定书、民事调解书或民事判决书。

二十六、医疗费用窗口零星报销到哪里办理？

答：在村居参保的人员到户籍所在地镇、街道办理医疗费用报销材料的收件和初审。

二十七、各镇（街道）报销受理咨询电话是多少？

答：瓯海区各镇（街道）报销受理

镇街道名称

咨询电话

镇街道名称

咨询电话

景山街道

梧田街道

新桥街道

三垟街道

娄桥街道

南白象街道

86687

郭溪街道

茶山街道

潘桥街道

丽岙街道

瞿溪街道

仙岩街道

泽雅镇

二十八、哪些疾病纳入提高重大疾病医疗保障水平试点？

答：凡0—14岁患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病、符合救治条件的患儿由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、参保相关证医院的诊断病历，向区社保经办窗口提出救治申请，医院住院治疗，报销比例为总额限价内实际发生费用的70%。目前优先选择儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种进行试点。

宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等20医院医保办核准登记后直接刷卡住院的，报销比例在原有基础上提高5个百分点。

二十九、如何办理老年性白内障免费治疗手续？

答：患老年性白内障的参保人员携带身份证、社会保障卡、诊断病历，到区社保经办窗口办理转诊手续后，医院住院治疗，可享受免费治疗。未医院住院治疗的，享受正常城乡居民医保待遇。

三十、医疗费用报销范围如何规定？

答：城乡居民医保的用药范围、服务项目按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和国家、省、市有关用药和医疗服务项目政策规定执行。

三十一、哪些医疗费用不能报销？

答：参保人员因下列情形发生的医疗费用，不属于城乡居民医保基金支付范围：

1.在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用；

2.在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药（紧急情况除外）发生的医疗费用；

3.应当从工伤保险基金或者生育保险基金中支付的医疗费用；

4.应当由第三人负担的医疗费用；

5.应当由公共卫生负担的医疗费用；

6.在境外就医的医疗费用；

7.基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

三十二、持温州市社会保障·市民卡在哪里可以刷卡报销？

答：参保人员持温州市社会保障·市民卡、医保病历本（原新农合参保人员携带通用门诊病历），在温州市基本医疗保险定点医疗机构、零售药店就医购药发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，持温州市社会保障·市民卡、身份证在浙江省异地联网结算定点单位住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人承担的部分直接向定点医疗机构、零售药店支付，城乡居民医保基金支付的部分由定点医疗机构、零售药店按规定记帐。

三十三、有哪些医疗机构、零售药店是医保定点单位？

答：登陆温州市人力资源和社会保障局网站可查询全市定点医疗机构、零售药店名单及浙江省异地联网结算定点单位名单。

三十四、温州市社会保障·市民卡遗失或损坏后如何补办？

答：本人持有效身份证件到市民卡合作银行服务网点办理挂失手续之后，可前往市、区市民卡服务大厅或合作银行服务网点申领市民卡。具体服务网点可登陆温州·市民卡网站查询或致电咨询。

注：以上解答以正式文件为准

区城乡居民医保结报中心







































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