元宵节快乐

作者：陈硕游宾李辉

来源：中华肿瘤杂志,,41(1):73-76.

摘要

年中国抗癌协会食管癌专业委员会发布了《食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识(版)》，是国内最先发表的关于食管癌胸部淋巴结清扫的规范化指导意见，对胸部淋巴结清扫数目和分组进行了详细的说明和推荐。文章主要针对食管癌胸部区域淋巴结清扫中，应以淋巴结分组还是个数为标准这一争议问题，对共识做出解读，以期为食管癌根治术中胸部淋巴结清扫的标准提供参考。

食管癌是全球常见的恶性肿瘤之一，年全世界新发食管癌病例约46万，死亡40万[1]。而我国是全球食管癌发病率和死亡率最高的国家。据年最新公布的统计数据显示，年我国食管癌发病率占恶性肿瘤的第6位，每年新发食管癌25.8万例，因食管癌死亡19.3万例[2]。作为食管癌大国，我们每年诊治了为数众多的食管癌患者，但缺乏统一的诊疗指南及共识。在手术治疗方面，不同地区、医院的不同医师对食管癌的手术方法差异也较大，尤其是对于食管癌淋巴结清扫仍有不同的见解。

目前，我国食管癌胸部淋巴结分组标准主要遵循美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)和国际抗癌联盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)标准，也有少部分中心执行日本食管疾病协会(JapanEsophagealSociety,JES)标准。第7版之前的AJCC标准N分期是以是否有区域淋巴结转移作为划分标准，有区域淋巴结转移均为N1。从第7版开始的AJCC/UICC标准的N分期细化为根据清扫淋巴结中转移淋巴结数目作为划分标准，亦相对简单，但均未对分组清扫进行具体要求，这一直存在争议。而JES标准是根据转移淋巴结所在区域进行分组，虽然划分很细致，但过于复杂，难于记忆，临床操作性不强。鉴于这种情况，年中国抗癌协会食管癌专业委员会组织了国内部分食管外科专家，参考上述标准，结合我国临床实践及文献资料，制定了《食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识(版)》(以下简称共识)[3]。共识是国内第1部关于食管癌胸部淋巴结清扫的规范化指导意见。共识中突出的亮点是首次提出了胸部淋巴结分组的中国标准，以新的标记方式C－C标记了胸部各组淋巴结，并且详细描述了解剖位置及其与AJCC/UICC标准和JES标准的对应关系。这使得以后的食管癌胸部淋巴结清扫有我国自主的标准可依，为食管癌的规范化治疗，乃至积累精确而完善的临床数据，奠定了基础。除此之外，共识中对胸部淋巴结清扫数目及分组也进行了详细的说明及推荐。因此，我们探讨了在食管癌胸部区域淋巴结清扫中，应以淋巴结分组还是个数为标准这一争议问题，对共识进行进一步解读。

1．淋巴结清扫中分组的重要性：

目前，食管癌根治手术中淋巴结清扫范围和需清扫的淋巴结数量是争议最大的部分。食管的淋巴回流具有其特殊性，食管黏膜下层的淋巴管不仅存在横向引流，还存在纵向交通引流，早期食管癌侵及黏膜下层时，肿瘤细胞不仅可通过横向转移至附近的淋巴结，还可沿纵行淋巴管向上、下方转移[4]。此外，跳跃性淋巴结转移在食管癌中也并不少见，且与患者的预后不良密切相关[5,6]。这样的淋巴引流方式是食管癌需要进行广泛淋巴结清扫的理论基础。因此，JES体系目前仍以转移淋巴结所在区域做为N分期的标准。淋巴结清扫需要覆盖更广泛的区域，Udagawa等[7]对行食管癌根治术的例患者进行研究，结果显示，对于上、中、下段食管癌来说，胸部淋巴结转移率分别为50%、52.2%和51.6%，胸部几乎每站淋巴结均有转移的可能，但喉返神经旁、食管旁、隆突下等处淋巴结转移率较高，提示上述几站淋巴结清扫效率较高。有研究显示，在例胸段食管鳞癌患者中，总的淋巴结转移率为52.5%，其上、中、下纵隔淋巴结转移率分别为18%、18.9%和11.8%。胸部各组均出现淋巴结转移，其中气管旁淋巴结转移率最高为15.9%，中段食管旁淋巴结转移率为14%[8]。李浩淼等[9]对例胸段食管鳞癌患者进行研究，结果显示，喉返神经旁淋巴结转移率最高，可达25.2%。虽然具体数据存在一定差异，但喉返神经旁淋巴结已被公认是食管鳞癌胸部淋巴结重点的清扫部位，转移率最高可达43.3%，而且喉返神经旁淋巴结转移是颈部淋巴结转移的独立危险因素[10,11,12]。关于食管癌淋巴结清扫站数重要性方面，在例食管鳞癌患者按照AJCC标准进行的队列研究中，食管癌根治术中最佳淋巴结清扫站数为6站，组织学分级达到G3级时，应清扫7站[13]。有研究显示，采用淋巴结站数转移率进行食管癌N分期，得到的各分期生存曲线差异更显著，比单纯用转移淋巴结枚数分期对预后的判断更准确[14]。有研究显示，食管癌根治手术后复燃的独立危险因素是食管癌淋巴结转移，尤其是超过2站的淋巴结转移[15]。这也从另一个侧面说明了强调清扫淋巴结站数的重要性。因此，共识明确推荐，食管癌胸部淋巴结分组中国标准共9组(第C－C组)，均应作为食管癌根治术中胸部淋巴结清扫目标，不能仅满足于数目要求。食管癌根治术中，应清扫所有分组淋巴结，尤其应重视左、右喉返神经旁淋巴结清扫。

2．淋巴结清扫中数目的重要性：

关于淋巴结清扫的站数是否比枚数更加重要的问题，Rice等[16]发起一项多中心研究对名食管癌患者进行分析，结果显示，淋巴结清扫的枚数对食管癌精确分期的意义重大，清扫淋巴结枚数越多，发现淋巴结转移的可能性越高，淋巴结清扫数量不足可能会导致分期偏早，影响对患者病情评估和后续治疗。特别是对于肿瘤浸润深度小、长度短、分化好的食管癌，甚至要清扫到60枚淋巴结才能有效判定是否存在淋巴结转移，而对于浸润深、病变长、分化差的食管癌，清扫20枚淋巴结就可以准确判断N分期。有研究也证实，清扫淋巴结枚数与患者的预后有关，食管癌根治术中至少应清扫6枚淋巴结，若6枚，可能会导致淋巴结转移假阴性的发生，影响正确分期[17]。因此，AJCC分期采用了转移淋巴结枚数作为N分期的参数。值得注意的是，清扫的淋巴结枚数越多，淋巴结转移的可能性越高，同时被清扫的阴性淋巴结越多。Schwarz等[18]研究显示，在例食管癌患者中，阴性淋巴结15枚的患者预后更好，且阴性淋巴结数目越多，患者的术后生存时间越长，尽管原因仍需探究，但是从侧面支持了淋巴结清扫数目的重要性。有研究显示，在行手术治疗的例食管鳞癌患者中，与术中清扫阴性淋巴结14枚的患者比较，阴性淋巴结≥14枚患者的总体生存率更好[19]。阴性淋巴结数是食管癌术后生存时间的独立预后因素，术中清扫阴性淋巴结数目26枚的患者比阴性淋巴结≤26枚的患者有着更好的总体生存率[20]。说明在食管癌根治术中进行广泛的淋巴结清扫，不仅可以发现更多的转移淋巴结，避免假阴性的发生，而且还可能改善食管癌患者的预后，延长生存时间。因此，共识建议，在临床实践中尽可能彻底清扫胸部淋巴结，最低限度要保证淋巴结清扫数目符合食管癌N分期要求。

3．淋巴结转移率的争议：

淋巴结转移率是指转移淋巴结枚数占全部清扫淋巴结枚数的比例。近年来，有学者指出，淋巴结转移率的增加显著降低了食管癌患者术后的生存时间，淋巴结转移率也许可以作为食管癌患者术后的预后因素[21]。虽然，根据AJCC食管癌分期，转移淋巴结枚数是分期依据，但有学者提出，相对于转移淋巴结枚数，淋巴结转移率对患者的预后似乎更有意义，并建议清扫全部各站淋巴结，因为清扫站数不完全会影响真实的淋巴结转移率[14]。这也侧面支持了广泛淋巴结清扫的必要性。然而，Rice等[16]在研究中提出转移淋巴结枚数和清扫淋巴结枚数应单独统计，避免使用淋巴结转移率的概念，因为这样会导致清扫淋巴结过少而使N分期出现误差。其实这与支持淋巴结转移率为食管癌分期依据的观点不矛盾，两者并没有本质的冲突。支持淋巴结转移率为依据，尽可能清扫全部各站淋巴结以避免不完全清扫导致的数据偏倚，但并未给出适当的淋巴结清扫数目。而有学者虽然建议避免使用淋巴结转移率的概念，却并未给出淋巴结清扫数目过少导致淋巴结转移率不真实的数据，仅提出清扫淋巴结枚数越多，淋巴结转移的可能性越高。但两者均建议进行广泛的淋巴结清扫，而淋巴结转移率的概念是否能代替转移淋巴结枚数决定食管癌的N分期，还亟待大样本多中心的研究进一步明确。

综上所述，无论从淋巴结枚数还是分组来看，系统淋巴结清扫均应该提倡。对于淋巴结清扫究竟应该强调枚数还是分组，有待于更多、更长期的前瞻性研究证实。同时，针对胸部而言，淋巴结清扫的最低数目标准和分组标准等，也需进一步探讨。因此，共识推荐，胸部淋巴结清扫除需达到一定数目的淋巴结外，强调了清扫范围应该尽量涵盖所有分组淋巴结，尤其要重视双侧喉返神经旁淋巴结。

《食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识(版)》的推荐及建议基于我国学者发表于国内外文献的重要研究成果。尽管一些研究结果仍然存在争议，但仍然值得我们仔细归纳总结，更要在临床工作中遵从并不断完善。