1.男，70岁。吞咽困难半个月。查体无明显阳性体征。上消化道钡餐造影示食管中段黏膜紊乱，管壁僵硬，管腔狭窄。

该患者最可能的初步诊断是

A.食管炎

B.食管憩室

C.贲门失弛缓症

D.食管癌

E.食管平滑肌瘤

2.男，58岁。进行性吞咽困难2月余，上消化道X线钡餐造影见食管下段黏膜紊乱，部分管壁僵硬。

为明确诊断，首选的检查是

A.食管拉网

B.胸部增强CT

C.食管超声

D.PET-CT

E.食管镜

A.食管酸滴注试验

B.食管压力测定

C.胸部X线片

D.胃镜及活检

E.24小时食管PH监测

3.诊断胃食管酸反流最适用的辅助检查是

4.诊断反流性食管炎最可靠的辅助检查是

题目解析

第1题患者X线钡餐提示食管中段黏膜紊乱，管壁僵硬，管腔狭窄，为进展期食管癌的征象，应考虑食管癌，贲门失弛缓症的表现为鸟嘴样狭窄及上方食管扩张，食管憩室可见龛影，食管良性肿瘤表现为新月状压迹。

第2题患者进行性吞咽困难2月余，上消化道X线钡餐造影见食管下段黏膜紊乱，部分管壁僵硬。考虑为食管癌可能性大，应行胃镜/食管镜予以诊断。

第3题和第4题诊断RE的金标准是胃镜/食管镜，诊断反流的金标准是24小时食管pH检测。

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食管癌

发生于食管上皮的恶性肿瘤，以进行性吞咽困难为典型症状。

一、病理

1.食管分段

颈段自食管入口（第一狭窄）→胸廓入口，约5cm。

胸段自胸廓入口→食管裂孔，约17cm；包括上段——胸廓入口→气管分叉平面（第二狭窄），中段——气管分叉平面→下肺静脉平面，下段——下肺静脉平面→食管裂孔（第三狭窄）→（腹段）→贲门。

腹段自食管裂孔→贲门，约3cm。

食管中段癌多见，下段其次，上段较少。

2.病理类型

鳞癌，可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型/硬化型。

3.扩散与转移

局部扩散、淋巴转移（最主要）、血行转移：发生较晚。

二、临床表现

1.早期食管癌

症状不明显，吞咽不适，食物哽咽感，胸骨后烧灼样疼痛，食物通过缓慢，吞咽水后哽咽感消失。

2.中晚期食管癌

进行性吞咽困难，持续性胸背痛，可侵及邻近组织。

3.扩散表现

侵及喉返神经可有声嘶，侵及颈交感神经可有Horner综合征，肝、脑转移可有黄疸、腹水、昏迷等。

三、诊断

1.X线气钡双重造影☆

（1）早期食管癌

黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断，小的充盈缺损，局限性管壁僵硬、蠕动中断，小龛影。

（2）中晚期食管癌

明显不规则狭窄和充盈缺损，明显管壁僵硬，狭窄上方食管扩张。

2.带网气囊食管细胞采集器

3.纤维食管镜

取活检做病理组织学检查（金标准）。

4.超声内镜检查、CT等

五、鉴别诊断

1.早期与食管炎、食管憩室、食管静脉曲张鉴别。

2.中晚期与食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管良性狭窄鉴别。

3.还需与食管闭锁、腐蚀性食管灼伤相鉴别。

六、治疗

1.手术治疗

治疗食管癌的首选方法。

（1）适应证

全身情况好，Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期、能耐受手术者。

（2）禁忌证

全身情况差或呈现恶病质的，部分Ⅲ期或Ⅳ期，已有远处转移。

（3）切除范围

距癌肿上下5～8cm。

2.放射治疗

适用于颈段、胸上段癌，胸下段癌不建议放疗。

3.化疗

4.内镜下治疗

（1）早期食管癌

内镜下黏膜切除术、内镜下消融术。

（2）进展期食管癌

单纯扩张、食管内支架放置术、内镜下癌肿消融术等。

胃食管反流病

GERD是胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，根据食管黏膜是否出现糜烂、溃疡，可分为反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD），GERD也可引起咽喉、气道组织损害，出现相应症状。

一、临床表现

1.食管症状

（1）典型症状

反流、烧心。

（2）非典型症状

胸骨后胸痛、吞咽困难、胸骨后异物感。

2.食管外症状

咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘等。

3.并发症

上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。

二、辅助检查

1.食管镜/胃镜

诊断RE、Barrett食管的金标准。

2.24小时食管pH检测

诊断反流的金标准。

3.食管X线钡餐

主要用于和其他试管疾病的鉴别。

4.食管测压

三、诊断与鉴别诊断

1.诊断

只要存在反流烧心症状、胃镜发现RE、食管反流客观证据（24小时食管pH检测）三者其一就可以诊断GERD。

2.鉴别

其他食管疾病、消化性溃疡、胆道疾病、AMI等。

四、治疗

1.药物治疗

促胃肠动力药物、抑酸剂、抗酸剂等。

2.维持治疗

PPI维持治疗为佳。

3.手术治疗

内科治疗效果不好或反流引起严重呼吸道疾病时可行胃底折叠术。

4.并发症的治疗

绝大多数食管狭窄可行内镜下食管扩张术，术后长时间使用PPI，也可行胃底折叠术，Barrett食管应长时间使用PPI并定期随访，一旦发现重度不典型增生或早期食管癌应及时手术切除。

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