胃食管反流病（GERD）

一、概念：

根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（RE）及非糜烂性反流病（NERD）。

二、发病机制：

（1）抗反流屏障结构与功能异常

①LES结构受损：LES正常静息压10~30mmHg，贲门失迟缓症手术后、食管裂孔疝、腹内压增高、长期胃内压增高等可导致LES压降低。

②LES功能障碍：某些激素（缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽）、食物（高脂、巧克力）、药物（钙通道阻滞剂、地西泮）等。

（2）食管清除作用降低

（3）食管粘膜屏障功能降低：长期吸烟、饮酒、药物等。

三、临床表现：

（1）食管症状：典型症状（烧心、反流）+非典型症状（胸痛、吞咽困难或胸骨后异物感）。

（2）食管外症状：咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、吸入性肺炎、肺间质纤维化、癔球症等。

（3）并发症：Barrett食管（食管腺癌的主要癌前病变）、上消化道出血、食管狭窄。

四、检查：

（1）胃镜：诊断反流性食管炎最准确的方法。

胃镜下胃食管反流病分级（洛杉矶分级法）

（2）24h食管PH监测：主要用于胃镜不能确诊者。有典型症状但胃镜检查阴性者，行24hPH监测，有食管过度反酸，诊断成立。

（3）食管吞钡检查：排除食管癌等疾病。

（4）食管测压

五、治疗：

H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、促胃肠动力药、维持治疗、手术治疗（需长期大剂量质子泵抑制剂维持治疗、反流引起严重呼吸道疾病者）。

治疗及维持治疗疗效最好的药物为质子泵抑制剂。

预防：床头抬高15~20cm，避免肥胖、便秘、紧束腰带、高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、烟、酒、硝酸甘油、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物等。

六、历年真题

与幽门螺旋杆菌感染相关性不确定的疾病是：

A慢性胃炎

B消化性溃疡

C反流性食管炎

D胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤

E胃癌

答案：C

食管癌

一、病理：

（1）食管分段：

颈段：食管入口至胸廓入口（胸骨上切迹下缘）。

胸上段：胸廓入口至气管分叉平面。

胸中段：气管分叉平面至胃食管交界处全长的上1/2。

胸下段：气管分叉平面至胃食管交界处全长的下1/2。

腹段：食管裂孔至贲门。

（2）好发部位胸中段＞胸上段＞胸下段，我国以磷癌最常见。

（3）病理形态分型：

髓质型：

蕈（xùn）伞型：

溃疡型：阻塞程度较轻。

缩窄型：较早出现阻塞症状。

（4）淋巴转移为主要转移途径，血行转移发生较晚。

二、临床表现：

早期：哽噎停滞感。

中晚期：进行性吞咽困难。

三、检查：

（1）食管吞钡X线双重对比造影

食管癌：充盈缺损、管壁僵硬、龛影、黏膜断裂等。

贲门失弛缓症：鸟嘴征。

门脉高压食管胃底静脉曲张：串珠样。

（2）食管拉网脱落细胞学检查：筛查。

（3）超声内镜：评估手术可切除性。

（4）纤维食管镜+活检：确诊首选。

四、治疗：

（1）内镜下黏膜切除术：早期食管癌及癌前病变。

（2）手术：治疗食管癌的首选方法。

（3）放疗：术前、术后放疗，单纯性放射治疗（多用于颈段、胸上段食管癌，有手术禁忌但可耐受放疗）。

（4）化疗：

（5）放化疗联合：

五、历年真题：

男，75岁，进行性吞咽困难3月余，目前能进半流食。胃镜检查：食管距门齿20cm处发现一长约6cm菜花样肿物，病理报告为鳞状细胞癌。其最佳治疗方法为：

A放疗

B胃造瘘术

C食管癌根治术

D姑息性食管癌切除术

E化疗

答案：A

解析：（1）老年、颈段、肿物大、鳞状细胞癌，选择放疗。（2）放射治疗用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。

食管颈段长约5cm，距门齿15cm，胸段长约18~20cm。

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