本研究把例实施食管癌根治术的患者分成两组，分别应用全肠外静脉营养（TPN）和全肠内营养（EEN），探讨术后早期应用肠内营养支持在食管癌患者快速康复中可能性、安全性和疗效，现报道如下。

1、临床资料

1.1一般资料

本研究采用随机数字表方法，选取作者所在科室收治的例食管癌患者，其中男性例，女性例，年龄40～76岁，中位年龄59岁。术前均有明确病理诊断，术前分为观察组例和对照组例，本研究已获河南医院伦理委员会批准，所有受试患者及家属均签署知情同意书。手术方式：胸腹腔镜联合食管癌根治术+胃代食管术。观察组患者例，术中放置胃肠减压引流管于胃腔内和鼻空肠营养管(硅胶管)于距Treitz韧带远端20cm处空肠内，对照组例术中仅留置胃肠减压引流管于胃腔内，两组患者均未合并其他重大疾病。

1.2营养支持途径

1.2.1TPN组

从手术结束后6h起，通过中心静脉给予0.9%氯化钠、10%葡萄糖、氨基酸、20%脂肪乳剂输注，按照患者每天需要热量.5kJ(30kcal)?kg-1计算，应用4d，术后5d患者肠道通气后，加用经胃管鼻饲流食，每天mL，术后8d，经口进流食。

1.2.2EEN组

按照患者每天需要热量.5kJ?kg-1计算，营养液均匀滴注，肠内营养液的滴注遵循从少量缓慢开始，逐渐增加量、速度和浓度，增加患者适应性。营养制剂：含氨基酸的短肽型制剂，每瓶mL，热量为4.18kJ?mL-1应用时，用40℃的温开水mL混匀。患者适应后，可以直接滴注。术后6h开始滴注5%葡萄糖盐水mL，持续滴注约8h，温度保持在37～39℃，观察患者无明显腹胀、腹痛、腹泻后，开始应用短肽型制剂，以后每天增加mL为度，逐渐增至每天1～mL。滴注速度从20mL?h-1开始，逐渐增加到mL?h-1。术后1～3d能量不足部分给予葡萄糖液和静脉营养液补充，术后4～5d起停用静脉营养液，给予含膳食纤维的整蛋白型制剂，每天～3mL(mL?h-1)直至术后7d，术后8d经口进流食。

1.3研究指标

1.3.1血清学检测指标

于术前1d，术后1d和术后8d早晨在患者空腹状态下分别抽血测定。①免疫功能检测：淋巴细胞总数(TLC)、血清IgA、IgG、IgM。②血清蛋白水平检测：转铁蛋白(TRF)、前清蛋白(PA)和清蛋白(ALB)。应激程度检测：肿瘤坏死因子α(TNF-α)定量、血清C反应蛋白(CRP)定量以及血清白细胞介素6(IL-6)定量。

1.3.2预后指标

临床观察手术切口愈合情况、生命体征、围手术期感染率、死亡率、吻合口瘘率、住院时间及费用。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包进行统计资料分析，计量资料以(`x±s)形式表述，同一组内采用配对t检验进行统计学差异分析，不同组间采用单因素方差分析进行统计学差异分析;采用x2检验进行计数资料统计学分析。检验水准为α=0.05。

2、结果

2.1临床监测指标

住院治疗期间，所有纳入研究的患者生命体征在正常范围内，生化指标正常。全部患者在年龄、性别、体质指数、术前血红蛋白、术中丢失血量、手术延续时间等研究项目上均具有可比性，见表1。患者对EEN耐受良好，少数患者出现轻度腹胀、腹泻，尚可耐受，临床上通过减缓滴注速度，对症治疗后腹胀、腹泻等症状缓解。

2.2血清学研究指标

2.2.1代表营养水平的血蛋白指标

术前PA、ALB和TF测定值差异无统计学意义(P＞0.05)，术后1d观察组和对照组患者的上述项指标均有不同程度的下降。术后8d时，观察组与对照组比较，前清蛋白明显升高，且比术后1d水平明显升高;两组患者的清蛋白、转铁蛋白水平均较术后1d轻度升高，但差异无统计学意义(P＞0.05)，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2.2反映机体应激程度的指标

观察组和对照组患者术前的TNF-α、CRP以及IL-6差异无统计学意义(P＞0.05)，这3个指标在术后1d均较术前明显升高，术后8d时，又有不同程度的下降，尤其白细胞介素6水平观察组比对照组下降明显，见表3。

2.2.3细胞、体液免疫指标

全部患者在术前的细胞和体液免疫指标水平方面差异无统计学意义(P＞0.05)，术后1d，IgA、IgG、IgM、TLC较术前均有所下降。术后8d时，两组患者IgA、IgM较术后1d均有所回升，IgG持续下降，但差异无统计学意义(P＞0.05)。EEN组患者TLC明显高于TPN组，且比术后1d水平明显升，见表4。

2.3预后指标

EEN组2例患者术后出现颈部吻合口漏并颈部手术切口感染，经每天换药，1周后痊愈，18例患者出现肺部感染，抗菌治疗后痊愈出院。TPN组4例患者术后出现颈部吻合口漏并颈部手术切口感染，加强局部治疗，3例患者7d后愈合，1例患者14d后愈合，26例患者出现肺部感染，抗菌治疗后痊愈出院。EEN组术后胸管留置时间为(3.9±1.7)d，明显短于TPN组的(5.7±1.5)d，P＜0.05。EEN组术后住院时间为(12.4±1.7)d，明显短于TPN组的(15.7±2.6)d，P＜0.05。

2.4住院费用

TPN组人均住院费(.3±.1)元，明显高于EEN组人均住院费(.6±.5)元(P＜0.05)。

3、讨论

在临床工作中发现，食管癌患者确诊时已经到中晚期。患者本身有吞咽困难，再有肿瘤的消耗，有不同程度的营养和免疫力低下。有研究表明，肠内营养可以减少ICU获得性肺炎的发生率。HuangZJ等利用肠内营养组与正常饮食组对照研究其对术前胃肠道恶性肿瘤的影响。结果显示，肠内营养组的患者比正常饮食组术后并发症少，肠蠕动恢复快，缩短住院时间和降低术后营养费用。肠内营养支持可以改善患者的恶性胃肠道肿瘤的营养状况及免疫功能，对患者术前和术后均有益处。早期肠内营养可促进胃肠功能的早期恢复，改善营养和免疫功能，因此能够加速食管癌患者术后的恢复。也有研究表明，术后早期肠内营养是安全的，与肠外营养相比，肠内营养更有效地提高了食管癌患者术后营养状况，对术后恢复肠屏障功能起着重要的作用，减少术后感染的发生率，并减少住院费用。

传统观念认为胃肠道术后通常需要3～5d左右才能恢复胃肠道蠕动和吸收功能，故在此期间习惯性应用经静脉途径给予营养支持，但可能会导致肠道黏膜绒毛萎缩，肠内细菌繁殖、产生毒素并向上移位，增加术后并发症。而早期肠外营养能够早期刺激胃肠道，促进胃肠道功能快速恢复，维持正常胃肠道结构和功能，抑制细菌移位及提高胃肠免疫功能。

大多数研究认为，术后应早期给予EN支持。应该在何时给予，说法不一。有研究认为，患者术后6～12h就能接受肠内营养支持，但也有研究认为，应在术后24～48h内开始肠内营养更合理。作者临床观察证实，手术结束后1～2d，可以观察到胃肠蠕动的肠形，闻及肠鸣，手术结束后3～5d，可以闻及肠鸣，患者有排气、排便。查阅文献发现，小肠在术后0.5h即可检测到肠道复合性移动波，在4h左右麻醉药物的影响基本消失，在6h左右即可恢复部分功能。食管癌术后胃、小肠和结肠的蠕动功能受到抑制，但是小肠可在术后6h部分恢复其蠕动、消化、吸收功能。食管癌术后进行肠内营养支持的理论基础也在于此。

本研究分不同时段给予相适应的EN制剂，可能有利于营养的消化和吸收，促进不同阶段的胃肠道功能恢复，也有利于术后机体营养状态的迅速改善。术后1d起即滴注短肽型制剂mL，以后每天增加mL，逐渐增至每天1～mL。术后1～3d，肠内营养液量不足以提供患者所需的能量，可通过静脉营养液补充，术后4d起，静脉营养停止。术后4～5d起，每天给予mL肠内营养液，直至术后8d。围手术期短肽营养制剂能够增加蛋白质合成效率，减少术后应激期的负氮平衡，在促进蛋白质合成和加快正氮平衡方面优于肠外营养。因此，含氨基酸的短肽型制剂能提供必需的氨基酸。术后早期应用含氨基酸的短肽型EN制剂能够提高患者的耐受性和抗手术打击能力。术后3d起患者出现排气，证明结肠功能已经恢复，故此时再给予含膳食纤维的整蛋白型EN制剂，使肠道有效地吸收蛋白质。有研究认为，膳食纤维在肠道黏膜结构保护、肠蠕动频率、幅度方面有促进作用，有利于水、电解质在结肠内的再吸收、粪便的成型，从而降低腹泻或腹胀的发生率。本研究的结果与上述相符合，患者对EEN耐受良好，少数患者出现轻度腹胀、腹泻，尚可耐受，临床上减缓滴注速度，降低营养液浓度，对症处理后缓解。这说明，早期给予肠内营养是安全的，临床操作确实可行，效果明显。

消化系统肿瘤手术患者血清蛋白水平的高低是反映术后患者营养恢复的重要指标，可作为预测消化道手术治疗预后的独立因素。因为PA的半衰期最短，对于了解患者短期内营养状况通过测定PA在血清中的浓度，比ALB和TF更敏感。本组研究显示，术后8d时，两组患者经营养支持后血清ALB和TF水平相同，差异无统计学意义，但肠内营养组PA水平明显高于术后1d，而且比静脉营养组明显升高。说明患者在术后早期接受短肽型肠内营养制剂，之后再接受整蛋白型肠内营养制剂的方法，与术后胃肠道功能阶段性恢复的特点相符，对机体正氮平衡的恢复，迅速提高营养状况水平，具有静脉营养不可比拟的优势。

在细胞、体液免疫研究方面表明，术后IgA、IgM、IgG、TLC均比术前降低，证实手术创伤、应激可引起机体免疫功能抑制;术后8d时，两组IgA、IgM均较术后1d明显提高，表明肠内营养和静脉营养均能有效改善术后机体体液免疫功能;在细胞免疫方面，EEN组的TLC明显高于TPN组，且比同组术后1d水平明显提高，说明EEN可能还有改善细胞免疫功能的作用。因此，食管癌患者术后EEN比TPN有更大的优越性。

肿瘤患者长期处于免疫抑制状态，再加上手术创伤、应激，能量需求大，但机体能量利用率低，IL-6、TNF-α和CRP的大量产生，可产生炎症反应，造成自身严重损伤。有研究证明，对大鼠肿瘤进行根治术后，早期给予肠内营养支持，能够减轻急性炎症产生。作者的研究结果，术后观察组和对照组的所有患者IL-6、TNF-α和CRP水平均比术前显著性升高，随着时间的推移，3个指标逐渐降低，且EEN组的降低幅度比TPN组大，说明在降低机体炎性介质水平，减轻机体炎性损伤方面，EEN比TPN有优势。其机理可能是通过改善肠道黏膜免疫屏障功能，抑制肝脏产生补体蛋白和C反应蛋白等因子，降低炎性反应强度。近来研究证实，肠内营养液中添加谷氨酰胺、纤维素、精氨酸等，都能够有效降低机体炎性反应强度、增加蛋白质合成、平衡损伤机体的免疫功能。本研究证实，EEN组手术切口感染率及肺部感染率明显低于TPN组，住院费用、住院时间也明显低于TPN组。此结果证实肠内营养支持能够提高术后患者营养水平，恢复患者的免疫平衡，降低术后并发症的发生率。

总之，食管癌术后6h开始实施EEN，方法安全、措施可行、效果良好，不仅可以使患者的营养状况、免疫功能、减轻炎性反应等方面得到有效改善，还能把围手术期感染率降低，住院时间缩短，住院费用减少，为后续放疗、化疗提供便利条件。

原作者：张卫国，王晶，范俊利，雷彩鹏

原作者单位：河南科技大学临床医学院，河南医院