目的探讨CORFLO营养管在胸腔镜IvorLewis食管癌及贲门癌根治术后行肠内营养的可行性。

方法回顾性分析我科年10月至年1月行胸腔镜IvorLewis食管癌、贲门癌根治术例患者的临床资料，其中10例术中行空肠造瘘，97例行小肠营养管置入，男60例、女37例，中位年龄66（47～75）岁。

结果97例置管患者中，中位置管时间7（3～11）min，中位置管深度83（75～90）cm；术中一次置管成功率77.3%（75/97），术后床旁二次置管成功8例，总成功率85.6%（83/97）。食管癌患者置管成功率88.5%（77/87），贲门癌患者置管成功率60.0%（6/10）。

结论盲插CORFLO营养管在胸腔镜IvorLewis食管癌及贲门癌根治术中是可行的，且安全、简单、无创、有效，具有可重复性。

食管癌；IvorLewis；鼻空肠营养管

食管癌术后需长时间禁食，肠内营养支持至关重要，主要有十二指肠营养管鼻饲及空肠造瘘两种方式。随着微创食管癌手术的发展，胸腔镜IvorLewis食管癌切除术式逐渐被推广应用于食管中下段癌的手术中，但术后肠内营养的方式是困扰外科医生的主要问题之一，大多医生选择了空肠造瘘，但空肠造瘘延长了手术时间、增加了创伤及术后并发症[1]，部分胸外科医生为避开这些问题而选择全肠外营养。为解决胸腔镜IvorLewis手术中营养管放置的问题，我们选用CORFLO胃肠营养管术中盲插至十二指肠的方法，取得了满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析年10月至年1医院胸外科由单一手术组实施的胸腔镜IvorLewis食管癌、贲门癌根治术例患者的临床资料，其中10例术中行空肠造瘘，97例行小肠营养管置入。97例置管患者中，男60例、女37例，中位年龄66（47～75）岁；术前均行胃镜及胸部增强CT检查以明确诊断，其中食管中段鳞癌31例，食管下段鳞癌56例，贲门腺癌累及食管下段10例；87例食管癌患者行奇静脉上方胸顶部吻合，10例贲门癌患者行下肺静脉水平吻合，吻合方式均采用改良的反穿刺法。

1.2材料设备

CORFLO小肠营养管（长度cm，型号10FR，美国CORPAK公司），20ml注射器，ml生理盐水，普通喉镜（图1）。

1.3操作方法

术中由麻醉医生将胃管置入到位，手术结束，平卧位，生理盐水浸泡CORFLO营养管2min，固定导丝，吸干净口腔分泌物，经放置胃管的同一鼻孔置入营养管，此时可以经喉镜观察咽喉部，确保营养管顺利进入食管，防止误进气管或是在口腔内弯曲打折，当营养管顺利插入55～60cm左右时，可能出现营养管反弹及进入不顺畅，说明营养管头端已经到达胃幽门窦部，可退回5cm长度，然后以1cm长度为单位缓慢送入，必要时旋转营养管调整管头方向，大多尝试数次后可顺利越过幽门，当通过幽门口时有轻微突破感，然后再缓慢置入20cm即可，最终置入营养管长度约75～90cm。

部分营养管难以通过幽门口时，可尝试经营养管注射少量生理盐水至胃窦部，增加润滑性；若胃管和营养管在一起摩擦影响手感操作，可先拔除胃管，营养管置入成功后再置回胃管，这样可增加成功率。最后经喉镜确认营养管未在口腔内盘旋打折，经鼻孔固定，拔除营养管导丝。注意操作过程中要有耐心，但不强求必须置管成功，防止多次插管造成吻合口及管胃的损伤。

1.4营养管位置的判断

判断营养管是否安置到位，首先依靠操作时手感及营养管插入深度作为最初评判，在营养管到位后，可尝试注射生理盐水10～20ml，若注射顺利，说明营养管无曲折及贴壁，同时可容易回抽少量液体，说明营养管头端已经进入小肠；其次主要依靠术后当天常规床旁胸部X线片判断，确保远端进入空肠无弯曲打折，形成完美的C型（图2）。部分患者因插入深度不够，营养管头端刚过幽门不远，可给予鼻饲葡萄糖盐水或肠内营养液，若没有或仅有少量鼻饲内容物经胃管引出，可再次尝试将营养管向远端送入，营养管也判断为置入成功。

图一材料准备

图2术后床旁胸部X线片

2结果

97例行小肠营养管置入的患者中，中位置管时间7（3～11）min，中位置管深度83（75～90）cm。术中一次置管成功率77.3%（75/97），术后床旁二次置管成功8例，总置管成功率85.6%（83/97）。87例食管癌患者置管成功率88.5%（77/87），10例贲门癌患者置管成功率60.0%（6/10）。所有患者无围术期死亡，无术后胃出血，无吻合口瘘及管胃瘘。

3讨论

食管癌术后肠内营养较肠外营养节约医疗成本，且更符合生理特点，肠内营养能维持肠道正常代谢及屏障功能，防止肠道细菌移位所致的肠源性感染，同时能促进胃肠功能恢复，对肝、肾功能影响较小，有利于患者术后恢复，减少并发症的发生[2-3]。若在术后发生严重并发症时，肠内营养能够长期、安全有效地给患者提供足够的能量，减少死亡率[4]。鉴于种种优势，我们建议食管癌术后常规行肠内营养。

食管癌IvorLewis术式是指上腹正中和右胸两切口的食管癌根治术，能够清晰暴露食管床，有利于更广泛的淋巴结清扫[5-6]，降低颈部吻合口瘘、喉返神经损伤等并发症发生率[7]，是目前中下段食管癌及部分食管胃结合部癌[8]的理想术式。但因手术体位及特殊的解剖位置的限制，使得空肠营养管的放置异常困难。多数学者选择空肠造瘘作为常规的术后营养管理，但其需要刺破肠壁和固定于腹壁上，因此会带来创伤，手术时间延长10～15min，有一些并发症发生，如肠瘘、肠粘连、肠梗阻等，此外拔管时间长，肠液沿瘘口外渗造成皮肤侵蚀形成溃疡，增加不适感及护理困难，部分患者不能接受[1,9]。可见鼻空肠管的使用较空肠造瘘更无创、安全。起初国内学者[10-11]采用“倒插法”，但该法操作复杂费时，切开胃壁，不符合无菌操作；后又有学者[12]报道经扩大的食管裂孔手辅助控制幽门的方式实现闭合式的鼻空肠管的安置，但这种方法仅限于胸部开放的术式。近年随着胸腔镜技术飞速发展，微创IvorLewis术已经广泛应用于临床，近期疗效满意[13]，患者术后生活质量明显提高[14-15]。在胸腔镜IvorLewis食管癌手术中，如何做到摒弃空肠造瘘还能实现肠内营养，最简单的方法就是术中尝试鼻空肠营养管的置入，因腔镜手术无法用手及器械控制幽门部位，只能采取盲插法，而常规使用的复尔凯导管盲插成功率极低，因此，我们







































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