医院高献书马茗微秦尚彬

食管癌发病有明显地域性，全球75%患者在亚洲。据WHO下属国际癌症研究机构公布的年全球癌症状况数据，食管癌死亡率最高区域为东亚。

食管癌主要包括鳞癌和腺癌，鳞癌是亚洲国家尤其是中国、韩国、日本的主要病理类型，发病率明显高于西方国家，而腺癌则只占1%～4%。放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用。目前在中国、日本、韩国三国，食管癌放疗尚无规范，亚洲各国多参考美国国立综合癌症网络（NCCN）指南。然而，其临床资料多来自病理类型主要为腺癌的欧美国家。因此，NCCN指南并不完全适用。

在第5届中日韩放射肿瘤学术研讨会上，来自中、日、韩三国的放射肿瘤学家分别介绍了各自国家食管癌放疗的情况，美国放射肿瘤学家也参与了讨论。我们将这三国食管癌放疗已达成共识及尚存不同意见之处作一整理，与广大同行分享。

参与讨论的专家

韩国：KimJongHoon、ChoiEunKyung和KimYoungSeok（蔚山大学峨山医疗中心），AhnYongChan和ParkWon（成均馆大学三星医疗中心），KimJinHee（医院）。

日本：TetsuoAkimoto（医院）、TakashiMizowaki（京都大学）、YasumasaNishimura（近畿大学）、KeiichiJingu（东北大学）、TakashiNakano（群马大学）、KazuhikoOgawa（大阪大学）、MasahiroHiraoka（京都大学）

美国：张玉蛟（M.D.安德森癌症中心）、王靛（威斯康星医学院放射肿瘤中心）

中国：李晔雄（中医院）、王绿化（中医院）、申文江（医院）、朱广迎（医院）、夏廷毅（医院）、曾昭冲（医院）、高献书和李洪振（医院）。

治疗方案选择

①可手术切除的食管癌（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa期）可首选根治性同步放化疗；②术前新辅助放化疗的患者总生存优于单纯手术；对于放化疗敏感的患者，可考虑继续推量至根治剂量，对不敏感者行手术。

食管癌手术发展一直受限，疗效不满意。CROSS等关于食管癌切除术的研究显示，食管癌近10年来单纯手术的2年生存率仅为30%～50%，5年生存率则更低，约为10%～30%。

我国刘俊峰等报告的近50年的文献也显示，手术的5年生存率仅为20%～30%。而RTOG研究（鳞癌占＞80%）中，食管癌同步放化疗5年生存率为26%。上海一项随机对照研究显示，食管癌后程加速超分割的5年生存率达32%。

日本放射肿瘤学研究组（JROSG）回顾性研究日本9家医疗机构数据发现，同步放化疗的中位5年生存率为29%。多项荟萃分析也表明，根治性放疗/同步放化疗与手术（±辅助放化疗）的疗效类似。大量研究均表明，以放疗为主治疗可达到与手术相同的效果。

值得一提的是，日本东北大学的一些研究结果显示，对于可手术（即一般情况允许）的Ⅰ期食管癌患者选择同步放化疗的5年生存率甚至明显优于手术组。这与NCCN指南对于Ⅰ期食管癌推荐食管癌根治术的观点不同，根治性同步放化疗或可成为Ⅰ期食管癌治疗的方向。

放疗靶区GTV

GTV即大体肿瘤靶体积，是指影像学及其他检查手段可见的大体肿瘤范围，包括原发肿瘤和肿大的淋巴结。由于各项检查都有各自优缺点，可互补，对GTV的确定应综合考虑多种检查结果。

常用检查手段有：内窥镜、食管造影、CT、磁共振成像（MRI）及正电子发射体层扫描（PET）-CT等。对于GTV上下边界的判断，中方学者推荐参考我院高献书教授的研究：使用MRI功能成像（DWI）技术作为参考，其可行性和方法已于年发表于《放射肿瘤学》杂志（RadiatOncol）。

放疗靶区CTV

中国

头脚方向：GTV外扩3cm。四周方向：GTV外扩0.5~0.8cm。

CTV即临床靶体积，是指食管癌亚临床灶范围。中日在头脚方向均倾向外扩3cm。各研究中两侧界外扩范围则各不相同。根据高献书教授采用连续切片技术对收集食管癌标本进行筛查的研究结果，推荐食管鳞癌沿GTV纵轴外放3cm，原则上不超解剖边界，除非有证据证实病变突破了边界。NCCN指南参考此研究，推荐CTV纵轴方向外扩范围由之前的5cm缩至3～4cm。此外，该研究也被美国、日本等教科书及多个文献引用。

日本

头脚方向：GTV外扩3→2cm。四周方向：GTV外扩1~2→0~0.5cm。

日本食道协会推荐，CTV1为GTV+3cm（头脚方向）/1~2cm（四周方向）放疗至40~46Gy后缩野至CTV2，为GTV+2cm（头脚方向）/0~0.5cm（四周方向）后推量。

韩国

头脚方向：GTV外扩外扩5cm。四周方向：GTV外扩1cm。

韩国头脚方向外扩范围较大，其参考了20余项欧美地区的研究，头脚方向的外扩范围均为5cm甚至更大（如锁骨上窝至胃食管交接处或整段食管）。

放疗靶区CTVnd

中国

对CTVnd行累及野照射。

CTVnd是指所照射食管癌淋巴结引流区。目前对CTVnd行预防性区域淋巴结照射（按手术清扫范围确定的照射野，即扩大野）或仅肿大淋巴结所在区域（累及野）照射，尚无高级别统一结论。

中国近年来多项随机对照研究均报道，对于食管鳞癌，两种照射在3年生存及局部控制上无差别。对淋巴结区仅行累及野照射后，孤立野外淋巴结复发率不超10%，且区域淋巴结复发比例无明显差异，野内复发仍是最须解决的问题。由于目前影像学技术的进步，对肿大淋巴结的判断已越来越准确。而大野照射不仅使放疗剂量无法提高，也带来较大副作用。因此，中方学者认为当进行食管癌放疗时，将CTVnd照射野定义为累及野似乎比扩大野更合理。

日本

日本放射肿瘤学会（JASTRO）认为，目前日本CTVnd预防性照射的范围主要参考手术清扫范围，但放疗方面究竟是否需要预防性照射尚无循证医学依据。

韩国

对CTVnd行扩大野照射。

韩国学者特别指出，对于T3/N（+）/隆凸以上病变者照射锁骨上淋巴结，病变下缘5cm低于胃食管连接处者需要照射腹腔淋巴结。目前，预防性照射区域通常参照手术淋巴结清扫的范围。

放疗靶区ITV

ITV（内靶体积）的界定可参考以下研究数据。由于研究中多为涵盖范围95%的数据，故对于ITV的外扩范围强调个体化处理，各国参会专家均强烈推荐有条件的单位使用四维CT以便确定ITV。

表关于食管运动范围的研究*

注：*为四周方向数据，暂无头脚方向数据；Lorchel为洛奇尔，RadiotherOncol为《放射治疗学与肿瘤学》杂志；Edith为伊迪丝，IROBP为《国际放射肿瘤学?生物学?物理学杂志》；Randi为兰迪，DisEsophagus为《食管疾病》杂志。

放疗靶区PTV

中国、日本、韩国参会专家认为，食管癌计划靶体积（PTV）的外扩范围应在10mm以内。

在PTV边界外扩范围方面，三国学者均认为外扩距离应依据各自医疗机构的图像引导下调强放疗（IGRT）数据。据各自数据基本倾向于外扩10mm以内（韩国为8mm，中国为5～10mm，日本为10mm）。中国学者认为，有四维CT（4D-CT）时为内靶体积（ITV）+3mm；无4D-CT可参考5～10mm。日本学者则指出，其头脚方向15mm的外扩可包括其95%的患者。

同步放化疗·化疗

中国

顺铂（DDP）52.5mg/平方米、d1,5-氟尿嘧啶（5-FU）mg/平方米、d1～d5，28天为1个周期，共4个周期。

中国依据的是蔺强等的研究结果。后续Ⅱ期临床研究对此剂量可行性也作出了验证。须注意，近10年关于术前新辅助放化疗几项随机分组研究中，化疗方案多为传统2个周期PF（DDP+5-FU），而规模最大的CROSS研究使用了紫杉醇+卡铂每周方案，其生存率高于余几项研究。

日本

DDP70mg/平方米、d1、d29，5-FUmg/平方米、d1～d4和d29～d32，共2个周期

日本化疗剂量依据是《日本食管癌治疗指南》。

韩国

DDP75mg/平方米、d1,5-FUmg/平方米、d1～d4，28天为1个周期，共4个周期。

依据《美国国立综合癌症网络（NCCN）食管癌临床实践指南》。

同步放化疗·放疗

日本中国

放疗剂量为60Gy。

日本放射肿瘤学会建议根治性放疗基本选择60Gy剂量，与中国专家推荐的根治性放疗剂量一致。日本治疗研究模式（PCS）工作组分析了-年有详细信息记载的食管癌治疗方案（其中99%为鳞癌），其外放疗的标准剂量均高于美国。

美国-（例）、-（例）所记载数据的中位总放疗剂量为50.4Gy，1.8Gy/f。而在日本，无论是-年（例）、-年（例）、还是-年（例）的数据，中位总放疗剂量均为60Gy，2Gy/f。

中国推荐的同步放化疗方案，无论是化疗剂量还是放疗范围都相对低于美国RTOG推荐的方案，且60Gy的剂量在临床实践中的疗效和副反应都在可接受范围，故中国推荐放疗剂量60Gy/30f。

下面图1-2、表1-2以1例Ⅱa期长约4cm的胸中段食管癌（无淋巴结转移，且暂不考虑预防性淋巴引流区照射）的病例为例，说明了各国照射靶区、剂量及危及器官受量对比。我国方案为肿瘤区头脚方向外扩3cm，给予60Gy/30f。尽管中国推荐放疗剂量较RTOG方案高，但其双肺V20显著小于RTOG方案。

此外，中国随机分组研究结果显示，后程加速超分割可提高食管癌患者的生存率，但急性治疗相关副作用有所增加。目前尚待多中心、大样本、相同入组条件的随机对照的研究结果。

韩国

放疗剂量为50.4~54Gy。

美国根治性同步放化疗中放疗方案主要参考RTOG研究（锁骨上窝至胃食管交接部整个区域给予30Gy/15f后缩野，至肿瘤区+头脚方向5cm的外扩范围，给予20Gy/10f。RTOG研究曾试图给予食管癌较高剂量放疗，而由于其较大照射范围及化疗剂量，使高剂量放疗组（64.8Gy）在生存、局部控制率上较54Gy组未显示任何优势，且因较大副作用，高剂量组仅67%完成了试验。

韩国食管癌放疗剂量与美国NCCN指南相同，术前放疗为50.4Gy，根治性放疗则为54Gy。韩国专家指出，根据RTOG，同步放化疗（50Gy）优于单纯高剂量放疗（64Gy），且RTOG、RTOG、RTOG（64～65Gy）中，高剂量放疗副作用增加，因此韩国推荐放疗剂量与NCCN指南相同。同时，韩方也指出，目前食管癌放疗剂量不尽统一。

尽管RTOG研究结果显示大于50Gy的照射未提高疗效，但目前没有关于不同剂量水平的随机对照研究。

展望

因食管周围解剖限制及食管癌早诊断、早发现的难度较大，食管癌手术疗效几十年来未见明显提升。放疗在食管癌治疗中占有不可替代的地位，同步放化疗显示出与手术相同的疗效及较低的副反应，提高了患者生存质量。此外，根据近期研究数据，新辅助同步放化疗或可成为食管癌未来研究方向。

总之，食管癌综合治疗方案选择及放疗靶区和剂量、化疗方案和剂量等细节问题尚存争议。根据各国多项随机对照研究及本国实践，本文提出了许多有临床指导意义的治疗建议，达成了一定共识。同时，鼓励各国联合设计进行多中心、大样本的随机对照临床试验，找出更多证据来解决尚存争议，以推动中日韩乃至亚洲食管癌放射治疗的规范化进程。

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长按







































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