食管癌：治疗方案的有效性比较

翻译：医院肿瘤放化疗中心

摘要：食管癌是一个致命性疾病。综合治疗相对于单纯手术而言改善了局部晚期食管癌的生存和局控率。新辅助放化疗联合手术对于可手术食管癌来说是可接受的标准治疗方案。病理完全缓解非常普遍，发生率在19%~43%，它是预测生存的一个非常好的独立指标。同步放化疗后行挽救手术对于行新辅助治疗后获得病理完全缓解的食管癌患者是安全和可行的。对于不可手术的患者，根治性同步放化疗是可供选择的治疗方式。相对于光子治疗(三维适形以及调强放射治疗)，质子治疗可以进一步改善靶区适形度以及减少正常组织放疗剂量，因此有倾向于其能提高治疗效果。本文比较了食管癌根治性以及新辅助的各种有效治疗方法，回顾了在食管癌治疗上先进放疗技术方面的临床证据来帮助食管癌治疗决策。

关键词：食管癌；治疗模式；有效性比较；调强放射治疗；质子治疗

介绍

食管癌是世界上第八大常见癌症，癌症死因上排名第六。在许多国家，食管癌是一个高度致命性的疾病，预后差，给社会带来了沉重的健康负担。食管癌主要分为鳞状细胞癌和腺癌。对于局限的食管鳞癌和腺癌，尤其是早期的患者，手术是传统的标准治疗方式。然而，尽管外科技术的飞速发展，对于局部晚期的食管癌患者，单独外科治疗的疗效仍然不容乐观，平均5年生存率只有20%左右。即使是R0切除，仍有难以接受的高发的局部复发率(41.5~49%)。本文将进一步阐述各种治疗方法以帮助改善预后，如根治性放化疗，术前术后同步放化疗，术前术后化疗，以及术前术后放疗。在过去三十年，外科的进步和放射治疗技术的改进很大程度上改善了疾病疗效。本文聚焦于整合各种治疗方法，给患者量身定制治疗方案，比较各种根治性、新辅助的治疗方法的有效性，并回顾在食管癌治疗上先进放疗技术方面的临床证据来帮助食管癌的治疗决策。

本文上部分探讨了目前明确的几种治疗模式的两两比较：根治性放疗与根治性同步放化疗的比较，手术与单纯的根治性放疗的比较，以及手术与根治性同步放化疗的比较。

下半部分探讨了食管癌的几种综合治疗方法：如新辅助放化疗联合手术与单纯手术的比较，新辅助化疗联合手术与单纯手术的比较，新辅助放化疗与新辅助化疗之间的比较，新辅助放化疗联合手术与根治性放化疗的比较以及同步放化疗后挽救手术的角色问题探讨。

最后部分分析了同步放化疗联合靶向治疗的最新进展，以及放射治疗方面的技术进步：调强放射治疗与三维适形治疗的比较，质子治疗相比光子治疗可进一步获得更大的剂量学和临床上的优势。

结论：

新辅助放化疗联合手术是目前食管癌治疗的标准治疗手段，病理完全缓解往往预示着更好的生存和局控率，在某些特定的患者当中，手术或许得以减免。不过，现在仍没有很有效的预测病理完全缓解的方法，希望将来能够在以影像和血液学为基础预测病理完全缓解的检测手段上做出努力。虽然在不加选择的患者中联合使用EGFR抑制剂西妥昔单抗没有获得益处，但是在HER2表达阳性的食管腺癌中加用曲妥珠单抗获得了成功，改善了患者的病理完全缓解率(pCR)和临床结果。目前没有高级别证据来两两比较同步放化疗结合挽救手术与新辅助放化疗联合手术，期待将来有更多的相关临床试验。在临床实践中，调强放射治疗因为剂量学上的优势已经取代三维适形治疗作为标准治疗手段。目前主要使用的是静态调强，虽然容积调强相比静态调强有优势，但更多的研究主体仍是使用静态调强。质子治疗比光子治疗有更大的剂量学优势，但是剂量学的优势能否转化为临床疗效仍不明确，关于质子治疗在食管癌的数据还比较少。期待将来开展食管癌质子跟标准的光子治疗疗效比较的临床试验来回答这个问题。

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