癌诊疗规范中的营养支持食管癌篇20_食道癌疾病

（一）治疗原则

临床上建议采取个体化综合治疗的原则，即根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善患者的生活质量。对拟行放疗、化疗的患者，应做KPS或ECOG评分。

（二）手术治疗

1.手术治疗原则

营养状况评估：中晚期食管癌患者常合并吞咽困难，部分患者有营养不良、消瘦、脱水表现，术前应注意患者的近期体重变化及白蛋白水平，体重下降5kg常提示预后不良；白蛋白30g/L，提示术后吻合口瘘风险增加。若无需紧急手术，则应通过静脉高营养和鼻饲胃肠营养改善患者营养状况后再行手术治疗。以减少术后相关并发症。

2.手术禁忌证

①一般状况和营养状况很差，呈恶液质样；②病变严重外侵（T4b），UICC/AJCC分期（第8版）中T4b病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、脾等；多野和多个淋巴结转移（N3），全身其他器官转移（M1）；③心肺肝脑肾重要脏器有严重功能不全者，如合并低肺功能，心力衰竭、半年以内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等。

3.围手术期的药物管理

需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一:6个月内体重丢失10%～15%，或BMI18.5kg/m2，或PG-SGA达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白30g/L，营养治疗可以改善患者的临床结局（降低感染率，缩短住院时间）。这些患者应在术前给予营养治疗10～14天，即使手术因此而推迟也是值得的。该条意见中营养治疗系指肠内营养。

（三）放射治疗

1.放疗前相关检查评估

建议放疗前2周内完成。

①胃镜、腔内超声（颈段食管癌需行下咽喉镜检查）。

②病理或细胞学检查。

③颈胸、腹部CT，颈部超声。

④上消化道造影。

⑤肺功能。

⑥心电图。

⑦PET-CT（选择性）。

⑧食管MRI（选择性）。

⑨营养风险筛查和营养评定。

⑩实验室检查：包括血常规，尿常规，便常规，肝肾全项等。

4.放疗相关并发症防治

（1）营养不良

食管癌的营养不良发生率居所有恶性肿瘤第一位，达60%～85%。主要原因为进食梗阻和基础代谢率增加。而放化疗期间因患者会产生不同程度的放疗反应，如放射性食管炎、食欲不振、反酸等，造成患者营养不良进一步加重。营养支持治疗可以明显改善患者的营养不良状态，有利于提高放化疗的完成率，进而提高肿瘤控制率；还能帮助患者尽快度过不良反应恢复期，缩短肿瘤治疗间歇期。

①营养评估与评定

经过营养筛查与评估后，进行营养评定，综合了解营养不良类型，选择个体化营养支持方案。营养不良的治疗模式主要包括营养教育、肠内营养和肠外营养。临床建议优先使用肠内营养。根据食管癌放疗肠内营养专家共识，进行肠内营养支持的主要适应证有：1个月体重下降5%以上，BMI18.5kg/m2，患者主观整体评分（PG-SGA）≥4分，摄食量少于正常需要量的60%且持续3～5天以上。

②肠内营养支持

患者进行放疗前，如符合肠内营养支持情况之一或预计放疗期间可能有较大营养风险的患者，建议放疗前即开始接受营养治疗（鼻饲或胃造瘘，胃造瘘不适用于可手术患者），并持续到放化疗后1～2周，个别恢复较慢的患者可能需要到放化疗后1～2个月。对因营养状态较差而预计可能不能耐受放疗的患者，放疗前营养支持治疗建议至少1～2周，待营养状态改善后再行治疗。一般推荐能量供给量为25～30kcal/（kg·d）。

5.化疗相关不良反应的防治

化疗期间应根据化疗方案的不良反应特点，定期进行实验室检查，必要时应给予相应的对症支持治疗。化疗后骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害是相对常见的不良反应。

（1）胃肠道反应

化疗相关恶心呕吐：可发生于化疗后数小时或数天。可单独或联合应用5-HT3受体拮抗剂类、糖皮质激素及神经激肽-1受体拮抗剂等药物。甲氧氯普胺与苯海拉明连用，可提高止吐作用且可控制锥体外系不良反应。应注意对症纠正严重呕吐造成水电解质紊乱。食欲下降：尤其是术后患者，手术改变造成消化系统异常，故化疗时更要注意营养支持。可以口服营养制剂和增强食欲的药物，如甲地孕酮等。或者放置胃或空肠营养管并通过营养管进行营养支持，必要时应静脉营养支持。腹泻：应注意避免进食寒凉和粗纤维丰富的食物，及时服用止泻药。腹泻超过每日5次或出现血性腹泻应停止化疗，并注意足量补液及纠正水电解质紊乱。

6.对症支持治疗与姑息治疗

（1）营养支持

由于食管梗阻或肿瘤消耗，食管癌患者常合并营养不良。营养不良进而导致患者对抗肿瘤治疗的耐受性下降，影响疗效或增加并发症。因此，对于食管癌合并营养不良患者，临床中应积极给予营养支持治疗。

尚可进食患者，可给予口服配方营养素进行营养支持。食管梗阻患者，可内镜下放置食管支架，或留置空肠营养管行鼻饲。无法放置食管支架和留置空肠营养管鼻饲者，可酌情行胃造瘘术。对于不能行上述肠内营养支持者，可行静脉（肠外）营养支持治疗。

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