讲者：中医院王绿化

编辑：致远

食管癌是世界最常见恶性肿瘤之一，年预期新发病例达45.6万，年预期死亡病例达40.0万。我国是食管癌高发地区，占全世界食管癌患者的49%。根据年中国肿瘤登记年报数据，在我国发病前10位恶性肿瘤的构成方面，食管癌在男性和女性肿瘤发病率中分别位列第5位和第6位，死亡率分别位列第4位和第5位。

食管癌手术治疗有多年的历史，但单纯手术效果并不十分满意，5年生存率仅15%-34%，复发率和远转率高达40%-60%。诊断为局限期的食管癌，有广泛淋巴结转移和有远地转移的发生率分别为超过70%和超过50%。

本文主要阐述食管癌手术综合治疗模式，包括新辅助治疗模式（术前放疗+手术、术前化疗+手术和术前放化疗+手术）和辅助治疗模式（手术+术后放疗、手术+术后化疗和手术+术后放化疗）。

新辅助治疗模式

1、　　术前放疗+手术治疗

年的一项荟萃分析显示，食管癌患者接受术前放疗有一定的益处，但研究结果的P值无统计学意义。中医院进行的一项前瞻性随机分组研究显示，相比于单纯手术组，术前放疗可提高根治性手术切除率，明显降低术后病理淋巴结转移率。总体上，术前放疗可提高食管癌患者生存率，也未增加患者并发症。

近些年来出现的新的放疗技术是否更有效呢？年的一项采用三维适形放疗技术的相关研究显示，相比于单纯手术组，术前放疗+手术组在肿瘤相关生存率（CSS）和总生存率（OS）均存在显著获益，且术前放疗是CSS和OS的独立预后因素。

2、　　术前化疗+手术治疗

多项研究对比了术前化疗和单纯手术的效果，但化疗方案杂乱，结果亦不统一。因此术前化疗仍存在争议，最佳方案也不统一。两项大规模随机对照研究结果不相一致，这两项研究分别为RTOG和MRCOE02研究。两项荟萃分析对比了不同病理类型，其结果表明，食管腺癌（EAC）获益大于食管鳞癌（ESCC），ESCC术前化疗不明确。年最新荟萃分析表明，与单纯手术相比，术前化疗+手术能使可手术的胸段食管癌生存获益，但证据级别为中等；毒副反应及术后死亡与术前化疗相关。

3、术前放化疗+手术治疗

美国国家综合癌症网络（NCCN）推荐，局部晚期可手术治疗的食管癌可进行新辅助放化疗+手术治疗，如果患者拒绝手术可进行单纯的放化疗。但目前这方面还缺乏中国的证据。

同步放化疗相结合的优势在于放疗控制野内病变，化疗针对野外微转移灶并增加患者放疗的敏感性，术前同步放化疗是可切除食管癌的标准治疗方案。年的一项纳入9项随机对照研究的荟萃分析显示，与单纯手术组相比，术前放化疗可显著提高R0切除率和总生存率，显著降低局部区域复发，未显著降低远处转移，但并未增加治疗相关死亡，同时还表明，术前同步放化疗较序贯放化疗更优。不同病理类型分析显示，无论是ESCC亦或EAC，均可从术前同步放化疗中获益；但术前序贯放化疗未使ESCC患者得到生存获益。年的荟萃分析还显示，术前放化疗与单纯手术相比，并未增加食管癌患者的死亡率。

近些年来的不同荟萃分析研究均证明了术前放化疗的更大益处，包括显著提高患者生存率，显著降低局部区域复发，未显著降低远处转移，未显著增加并发症，术前同步放化疗更优，ESCC获益更明显。

4、　　术前化疗+手术治疗与术前放化疗+手术治疗的对比

两项随机对照研究和一项荟萃分析对比了术前化疗+手术治疗与术前放化疗+手术治疗的效果，结果表明术前放化疗组具有更高的病理完全缓解（pCR）率，两组生存无显著差异；但入组患者多为食管腺癌，对食管鳞癌的疗效如何尚不明确。总的来讲，术前放化疗与术前化疗无显著生存差异，但显示出术前放化疗优于术前化疗的趋势。

小结：在三维适形放疗背景下，术前放疗的价值仍需进一步明确，目前不常规推荐。术前化疗对EAC意义更大，而ESCC行术前化疗及最优方案的确定仍需进一步的研究。术前放化疗，尤其是术前同步放化疗是可切除食管癌，特别是ESCC的标准治疗方案。目前尚缺乏ESCC术前放化疗与术前化疗的比较研究。

辅助治疗模式

1、手术+术后放疗

中医院年报道了一项随机对照研究，探讨了食管癌根治术后预防性放射治疗的临床价值，结果表明，术后预防性放疗可提高Ⅲ期食管癌根治术后的生存率，降低放疗部位淋巴结转移率和吻合口的复发率；术后放疗不增加吻合口狭窄等并发症。相关荟萃分析也显示，食管癌根治术后LN+的患者行预防性放射治疗可以提高5年生存率。

2、　　手术+术后化疗

这方面的研究相对较少。有研究显示，与单纯手术相比，术后化疗仅能提高无病生存率（DFS），对OS未达到显著意义，但不同分期的食管癌结果不同，因此是否进行术后化疗，还应考虑食管癌的分期。

3、手术+术后放化疗

年的一项荟萃分析显示，可切除食管癌的患者术后行辅助放化疗可显著改善生存，术后放化疗组较单纯手术组具有更低的局部区域复发，但两者的远处转移相似。另一项研究也显示，单纯手术组的OS和DFS均显著差于综合治疗组。术前放化疗与术后放化疗相比，生存无统计学差异；合理应用术前/术后放化疗可有效提高局部晚期ESCC患者的无病生存及长期生存率，降低局部复发率。

另外，食管癌的靶向治疗尚在研究中，作为广泛的临床应用尚需更多的证据。