文献

今日分享一篇发表在AnnalsofSurgicalOncology杂志年的文献，通讯作者是日本长医院食管外科的YasuhiroTsubosa教授。

前言

食管癌因其极高的恶性度和不良预后而成为全球癌症相关死亡的第六大原因。美国癌症联合委员会报告I期食管癌患者术后5年生存率约为90%，II期下降到45%，III期下降到20%，IV期不足10%。不可切除的食管鳞癌(ESCC)无远处转移的标准治疗是根治性放化疗(dCRT)，应用5-氟尿嘧啶+顺铂，联合使用辐照总剂量的50.4或60Gy。

OAC的主要危险因素是肥胖、胃食管反流、反流性食管炎和Barrett食管。种族、民族和性别差异也存在，因为白人男性是OAC的最高风险人口，非白人男性(如亚洲人、黑人)高发OSCC。由于饮食通常被认为是一种可改变的、低风险的干预措施，为了更好地定义消化系统癌症(如OC)的病理生理学中涉及的饮食风险因素和不同的流行病学模式，研究对于降低疾病负担具有重要意义。

Ohtsu等报道,25%的初始T4ESCC患者经dCRT治疗后完全缓解(CR)，未出现CR的患者预后较差。然而，在dCRT失败的患者中，食管切除术是唯一的长期生存机会，即以R0切除为目的的食管挽救性切除术，因为没有其他治疗方式可用于这些患者。同时，考虑到手术相关死亡的风险有增加的可能，在考虑挽救性食管切除术时，需充分考虑风险收益平衡，纳入合适患者。日本食管癌协会(JapanesophagusSociety)编辑的年食管癌实践指南中，对T4ESCC在dCRT后出现残留病变的患者，进行挽救性手术是弱推荐。本研究探讨了dCRT治疗初始不可切除的T4ESCC后的挽救性食管切除术的有效性和安全性，以及患者纳入标准和淋巴结清扫方式。

摘要

目的

不可切除的局部晚期食管癌的标准治疗是根治性放化疗(dCRT)。尽管挽救性食管切除术是dCRT失败后唯一的治疗方法，但挽救性食管切除术的合适人选仍不清楚。

方法

纳入年4月至年12月接受dCRT治疗的例患者，分为完全缓解(CR)组、化疗或最佳支持治疗(BSC)组和挽救性食管切除术组进行比较。我们还研究了挽救性食管切除术的临床结果和预后因素。

结果

71例(22.4%)患者在dCRT后达到CR,18例(5.7%)患者行挽救性食管切除术，例(71.9%)患者行姑息性化疗或BSC。CR组、挽救性切除组、化疗或BSC组的5年总生存率(OS)分别为83.0%、51.6%和1.3%。挽救性切除组的OS率低于CR患者(p0.)，但优于化疗或BSC组(p0.)。单因素Cox比例风险分析中，不完全切除是唯一与OS相关的显著变量(风险比:7.,95%置信区间:1..;p=0.)。上胸段食管肿瘤的患者更容易出现不完全切除(p=0.)。

结论

无论dCRT的反应如何，可以行R0切除的患者依然是挽救性食管切除术的最佳选择人群。上胸段食管肿瘤患者存在不完全切除的风险；在考虑挽救性食管切除术的患者时，需要仔细注意。

讨论

在本研究中，71例(22.4%)患者在dCRT后实现了CR,5年OS率为83.0%。Ohtsu等报道25%的T4ESCC患者通过dCRT获得CR，其CR比率与本研究相当。近25%的局部晚期T4ESCC患者初始不可切除，经dCRT后显示出治疗潜力;因此，dCRT似乎是这些患者的标准治疗方法。然而如前所述，dCRT失败的患者预后不理想，尝试针对这些患者的治疗是很重要的。目前，对于dCRT失败的患者，挽救性食管切除术是唯一可用的治疗选择；然而，dCRT后的挽救性食管切除术的术后严重并发症和手术相关死亡率均较高。迄今为止，只有少数研究对初始不可切除的T4ESCC在dCRT后进行挽救性食管切除术的临床结果进行了讨论。此前，意大利和日本有两项研究报道了挽救性食管切除术的结果。具体而言，Manzoni等提到在其研究人群中R0切除率为39.2%，手术相关死亡率为10.2%，而Ikeda等报道的R0切除率为92.3%。另两项研究,讨论了挽救性食管切除术的结果：Ohkura等报道R0切除率为42.4%,无手术相关死亡。Okamura等报道了R0切除率54.3%，手术相关死亡率为8.6。%这些研究均表明，R0切除患者的生存率明显高于不完全切除患者。重要的是，这些发现与我们的研究结果相当，因此对于dCRT失败的患者，为了获得良好的长期生存，可能必须行R0切除。

我们的研究首次分析了行dCRT的患者的所有结果，包括CR、挽救性食管切除术和姑息性化疗或BSC。为了获得更好的预后，R0切除是很重要的；然而，对于dCRT后局部晚期T4ESCC不可切除的患者，术前难以判断R0切除能否实现。在我们的研究中，例dCRT失败的患者中，18例(7.3%)随后进行了挽救性食管切除术，而其余例(92.7%)因肿瘤或患者因素被认为不适合行挽救性食管切除术。不完全切除患者的预后与接受姑息性化疗或BSC的患者相似；因此，必须尽量避免不完全切除。在我们的研究中，胸上段食道肿瘤的患者更有可能进行不完全切除(p=0.)。虽然肿瘤位置本身并不影响生存，但上胸食管肿瘤患者在接受食管切除术后，由于气管侵犯导致残端切缘阳性，更有可能行不完全切除(R1/2)。本研究的R0切除率高于最近两项研究的结果，可能我们对于挽救性食管切除术的入选标准比其他机构更严格。然而，更高的R0切除率有助于挽救性食管切除术后更佳的预后，我们认为我们的挽救性食管切除术的标准是合适的。经统计，只有不到10%的患者能够进行挽救性食管切除术，所以挽救性食管切除术被认为是一种治疗方法，适用患者较少。

Ohkura等先前认为，标准的淋巴结清扫，包括预防性清扫，均可以安全地进行，并可提高初始不可切除T4ESCC患者生存期。但相反的是，预防性淋巴结清扫在我们的研究中被省略了，遗漏区域术后也未见复发，只要达到R0切除，挽救性手术后患者的一般预后良好。因此，我们认为当R0切除完成时，可以省略预防性淋巴结清扫，而且对于dCRT失败后挽救性食管切除术，这样的高风险手术应该省略预防性淋巴结清扫，以减少术后并发症的发生。我们之前在一项单中心研究和一项荟萃分析中报道了，术后肺部并发症对食管切除术后的长期预后有显著的负面影响。Okamura等也报道了对于初始不可切除的T4ESCC在dCRT后行挽救性食管切除术的患者，术后肺炎对长期生存有负面影响。在我们的研究中，只有1例患者(5.6%)发生术后肺炎，术后肺炎发生率低，预后良好。我们也认为不进行预防性淋巴结清扫和严格的物理治疗可以预防术后肺炎。

Okamura等报道，对于dCRT反应良好的患者也应该进行补救性食管切除术，残留肿瘤限于T2或更少的患者是最好的选择。然而，在我们的研究中，cN、ycN、pT、pN和组织病理学反应对挽救性食管切除术后的长期生存没有影响，只有切除边缘阳性才对挽救性食管切除术后的长期生存有负面影响。5例3级组织病理学疗效患者中，有2例在1年内死亡，3例挽救性食管切除术后预后良好，可能挽救性食管切除术对其预后帮助不大。因此，我们认为可行R0切除术的患者，无论他们对dCRT的反应如何，都是补救性食管切除术的最佳入选人群。

在我们的研究中，一些患者在dCRT后不久就进行了挽救性食管切除术，而另一些患者则在再次化疗或复发后进行了挽救性食管切除术。因此，放疗结束和挽救性食管切除术之间的时间间隔差异很大。如果重新分期评估表明R0切除可以实现，无论放疗结束到切除的时间间隔如何，都可以考虑抢救性食管切除术。

本研结果发现，无论dCRT对患者的反应如何，能够行R0切除的患者都是挽救性食管切除术的最佳入选人群。上胸段食管肿瘤患者存在不完全切除的风险；在考虑挽救性食管切除术时，需要仔细注意。

编者

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