尹金焕　医院

前情提要

医院的设备和条件都受到一定限制，面对一例接受胸腹腔镜联合食管癌根治手术的老年女性患者，医院的麻醉科医生如何尽己所能，完成加速康复外科（ERAS）理念指导下的麻醉管理？本文将与您进行讨论。

病例摘要

患者，女，76岁，36.5kg，cm，体质指数（BMI）16.44

生命体征：体温36.6℃，心率55次/分，血压/55mmHg

主诉：进食吞咽困难1月余

既往史：有晕车史，吸烟史30余年（已戒烟10余年），饮酒史10余年，无高血压、糖尿病病史

病理诊断：鳞状细胞癌（食管23～31cm）

实验室检查：血红蛋白97g/L

动态心电图：窦性心律不齐；偶发室上性早搏

肺功能显示：混合型肺通气功能障碍

拟行手术：全麻下行胸腹腔镜联合食管癌根治手术

术前评估

美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级

心力衰竭分级（MYHA分级）：Ⅰ级

心脏风险指数评分（Goldman评分）：18分，危险性为13%（2%死亡率）

Goldman评分依据：心电图有非窦性心率或房性期前收缩（7分）；胸腔、腹腔、主动脉手术（3分）；总体健康状况差（3分）

术后恶心呕吐（PONV）：高危人群

麻醉方式：全身麻醉＋胸椎旁神经阻滞＋腹横肌平面阻滞（TAP）

麻醉方式选择依据：基于患者年龄偏大、营养状况差、肺功能差，食管癌根治手术创伤大、术后疼痛剧烈，而且该患者是PONV高危群体等因素。

手术过程

嘱患者手术晨6时，饮用ml糖盐水。

入室：8时，入室；给予纳布啡6mg＋右美托咪定0.5μg/kg（负荷量15分钟泵入）＋地塞米松5mg；患者镇静后，0.%罗哌卡因30ml行胸椎旁神经阻滞（T7～T8、T9～T10）+TAP

麻醉诱导：舒芬太尼4μg＋咪达唑仑1mg；患者入睡后，苯磺酸顺阿曲库铵6mg＋依托咪酯7mg＋舒芬太尼8μg；6.5#气管导管置入

麻醉维持：七氟醚0.6～1.0MAC＋右美托咪定0.2μg/（kg?h）＋瑞芬太尼0.03～0.15μg/（kg?min）＋苯磺酸顺阿曲库铵（每隔40分钟间断给予2.5mg）

手术进行颈部吻合：舒芬太尼3μg＋氟哌利多1mg；停止右美托咪定泵注；七氟醚降至1%

缝皮前：瑞芬太尼剂量减少至0.03μg/（kg?min）；关闭七氟醚

手术结束：昂丹司琼2mg；20分钟后拔除气管导管（七氟醚MAC降至0）；停止泵入瑞芬太尼

神经阻滞：胸椎旁神经阻滞＋TAP

经静脉患者自控镇痛：纳布啡30mg＋右美托咪定μg＋舒芬太尼50μg＋地塞米松5mg

术后随访

患者术后恢复良好，各项指标如下表所示。术后常规雾化，拍背排痰患者配合，且无其他不适。

表术后各项指标评分

术后第2天：无疼痛不适，可自主咳痰；营养状况差（前白蛋白mg）。

术后第8天：前白蛋白mg/L；术前极度恐惧，术后非常满意。

深入思考

循环管理

编者按：该患者年龄较大、体质指数过低（BMI为16.44），而且全身营养状况较差，这些因素决定了术中循环管理非常重要。病例中使用的右美托咪定、氟哌利多、咪达唑仑等药物，胸椎旁神经阻滞、TAP等操作都可能对患者的循环造成一定影响。麻醉科医生可以采取的循环管理措施如下：手术前口服碳水化合物；尽量减少镇静药物用量或镇静药物的种类；调整局麻药浓度和用量；术中持续泵注α1激动剂维持血管张力。

PONV防治

该患者确实是PONV高危人群，针对这类患者，麻醉科医生需要采取一定的防治措施，我们来看一下病例中的处理：给予的止吐药物种类偏多，可以精简；ERAS讲求以NSAIDs为基础的多模式镇痛，术后镇痛方案中应加入NSAIDs，同样可以减少PONV发生率；地塞米松虽然具有一定的止吐作用，但是其作用时间非常短，并不适合放入镇痛泵中。

除了以上相关讨论，下面两个问题，欢迎各位读者留言讨论，共享良策。

思考1：医院更多服务于基层患者，如何实现戒烟至少两周以达到优化呼吸系统？

思考2：临床工作中，即使通过多模式镇痛，但仍然会有些患者出现苏醒后烦躁，我们应如何解决这一状况？

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