本文原载于《中华肿瘤杂志》年第1期

食管癌是我国最常见恶性肿瘤之一，90%以上为鳞癌，且主要为胸段食管癌[1,2,3]。食管癌术后局部区域复发是最常见的失败原因[4,5,6,7,8,9]。近年来多项研究显示，术后放疗能提高Ⅲ期食管癌患者的生存率[10,11,12,13,14]，但术后放疗靶区范围目前仍有争议[15,16,17,18]。胸腹两野食管癌根治术是我院最主要的手术方式，我们已报道了例Ⅲ期食管癌术后的长期疗效[19]。本研究中，我们分析了行R0切除的例Ⅲ期胸段食管鳞癌患者的临床资料，分析术后复发规律及影响因素，以指导术后放疗靶区的设计。

1.临床资料：

收集—年在我院行根治性食管癌切除术(R0切除)，术后病理为Ⅲ期、术后生存时间3个月、未行术前放疗和(或)化疗、随访资料完整的胸段食管鳞癌例。其中男例，女93例；年龄33～83岁，中位年龄60岁；食管原发肿瘤长度为1.5～16cm，中位数为6cm；清扫淋巴结1～34枚，中位数10枚；胸上、中、下段食管癌分别为33、和89例。采用两野手术者例，三野手术者20例；术中食管肿瘤与周围组织无粘连、轻度和重度粘连者分别为78、和例。术后病理为中高分化鳞癌例，低分化鳞癌77例；T3期例，T4期41例；N0期17例，N1期例，N2期例，N3期19例；TNM分期为Ⅲa期例，Ⅲb期例，Ⅲc期45例。

2.术后辅助治疗：

全组患者中，行单纯手术97例，行术后化疗例，行术后放疗56例，术后放化疗30例。术后化疗采用铂类为基础的两药联合方案(常用顺铂＋氟尿嘧啶或紫杉醇方案)，化疗1～6个周期，中位数为4个周期。术后放疗多数采用三维适形放疗技术，胸上段癌靶区范围为上纵隔及下颈部，胸中段癌为部分和全纵隔±锁骨上区，中段癌为中下纵隔及胃左淋巴引流区，处方剂量50～54Gy，分25～28次完成。放化疗者均采用序贯放化疗。

3.随访及复发判断：

术后前2年每3个月复查1次，2年后每半年复查1次，复查主要为胸腹CT和食管造影，必要时行全身骨扫描、磁共振成像等检查，复发主要依据CT扫描诊断，少部分依据病理诊断。随访截至年9月30日，随访时间为1～80个月，中位随访时间23个月，全组患者均获得有效随访，随访率为%。局部区域复发定义为发生在颈部、纵隔和上腹部范围内出现淋巴结转移、瘤床区或吻合口复发；远处转移定义为除局部区域复发外任何部位出现转移病灶；治疗失败指随访期内出现局部区域复发和(或)远处转移，或随访期内任何原因死亡者。

4.统计学方法：

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验，术后复发率采用Kaplan－Meier法，多因素分析采用Logistic多因素回归模型。检验水准α＝0.05。

1.总体治疗失败情况：

全组患者治疗失败占75.7%(/)。其中，局部区域复发占48.4%(/)，远处转移占16.2%(64/)，局部区域复发合并远处转移占4.3%(17/)，其他原因死亡者占6.8%(27/)。全组患者总复发率为68.9%(/)；1、2、3、4、5年复发率分别为58.8%(/)、85.3%(/)、93.8%(/)、97.1%(/)和97.8%(/)；复发时间为1～80个月，中位复发时间10个月。原发肿瘤位置、手术方式和TNM分期与患者的治疗失败均有关(均P0.05)；而性别、年龄、食管肿瘤长度、清扫淋巴结数目、术中粘连程度、病理分化程度和术后辅助治疗与患者的治疗失败均无关(均P0.05，表1)。Logistic多因素回归分析显示，原发肿瘤位置、手术方式、TNM分期和术后辅助治疗为影响治疗失败的独立危险因素(均P0.05，表2)。

2.局部区域复发：

全组患者总局部区域复发率为52.7%(/)，占所有复发者的76.5%(/)。全组患者1、2、3、4、5年局部区域复发率分别为32.2%、49.4%、55.1%、59.4%和60.1%；局部区域复发中位时间为1～80个月，中位时间为10个月。例局部区域复发者中，颈部和(或)锁骨上区复发占26.9%(56/，其中51例为锁骨上区复发)，纵隔占69.7%(/)，上腹部占19.7%(41/，其中38例为腹主动脉旁淋巴结复发)。原发肿瘤位置(胸上、中、下段鳞癌)与局部区域复发位置(颈部及锁骨上区、纵隔、上腹部)均无关(均P0.05)。局部区域复发者中，局部区域淋巴结复发占92.8%(/);仅5.1%(20/)为吻合口复发，其中16例位于上纵隔。例纵隔复发者中，例纵隔具体复发部位明显，其中复发病灶位于上纵隔88.7%(94/)，位于中下纵隔复发仅11.3%(12/)。排除术后辅助放疗者，局部区域复发趋势也基本相似。因此，上纵隔复发最常见，其次为锁骨上和腹主动脉旁，中下纵隔复发少见。

TNM分期和术后辅助治疗与患者的局部区域复发均有关(均P0.05)；而性别、年龄、原发肿瘤位置、手术方式、清扫淋巴结数目、术中粘连程度和病理分化程度与患者的局部区域复发均无关(均P0.05，表3)。Logistic多因素回归分析显示，TNM分期和术后辅助治疗为影响患者局部区域复发的独立危险因素(均P0.05，表4)。

术后辅助治疗、病理分化程度、淋巴结转移率(lymphnodemetastaticrate，LNMR)和TNM分期与患者的纵隔复发均有关(均P0.05)，而原发肿瘤位置、手术野数、T分期、N分期、清扫淋巴结数目和术中粘连程度与患者的纵隔复发均无关(均P0.05)。Logistic多因素回归分析显示，术后辅助治疗和LNMR为影响患者纵隔复发的独立危险因素(均P0.05)；与单纯手术比较，术后化疗、放疗和放化疗患者纵隔复发的OR分别为0.(95%CI为0.～1.，P值为0.)、0.(95%CI为0.～0.,P值为0.)和0.(95%CI为0.～0.,P值为0.)；与LNMR≤20%比较，LNMR20%患者纵隔复发的OR分别为1.(95%CI为1.～2.,P值为0.)。Logistics多因素回归分析显示，LNMR是影响上腹部复发的独立危险因素；与LNMR≤20%比较，LNMR20%患者上腹部复发的OR为2.(95%CI为1.～4.,P值为0.)。颈部复发与患者的临床病理特征均无关(均P0.05)。

3.远处转移：

全组患者的总远处转移率为20.5%(81/)，1、2、3、5年远处转移率分别为12.9%、19.1%、23.1%和26.7%。最常见复发部位为肝(26例)、肺(16例)和骨(12例)。术后1、2、3、4、5年出现远处转移者分别占60.5%(49/81)、84.0%(68/81)、93.8%(76/81)、97.5%(79/81)和98.8%(80/81)。仅清扫淋巴结数目与远处转移有关(P0.05)，其余病理特征与患者远处转移均无关(均P0.05，表5)。Logistic多因素回归分析显示，清扫淋巴结数目为影响患者远处转移的独立因素(P0.05，表6)。

有研究显示，食管鳞癌术后局部区域复发和(或)远处转移为治疗失败的最重要的原因，而且局部区域复发发生率明显高于远处转移[4,5,6,7,8,9]。本研究中，例Ⅲ期胸段食管鳞癌患者根治术后总复发率达68.9%，总局部区域复发发生率为52.7%，总远处转移发生率为20.5%；与既往报道[4,5,6,7,8,9]基本一致。因此，Ⅲ期胸段食管鳞癌根治术后局部区域复发率很高，术后辅助治疗很有必要。本研究中，有例发生局部区域复发，其中，纵隔复发最常见(69.7%)、其次为锁骨上区(24.5%)和腹主动脉旁(18.3%)；而且92.8%的局部区域复发为淋巴结复发，吻合口复发仅占5.1%。Liu等[4]报道，例胸段食管鳞癌两野术后颈部和或锁骨上、纵隔、上腹部和吻合口复发率分别为19.6%、23.4%、6.3%和3.1%。Hsu等[6]报道，食管鳞癌术后纵隔、颈部、上腹部和吻合口复发率分别为60%、20%、10.8%和13.8%。Li等[20]回顾性分析我院食管癌两野术后局部区域复发者中，纵隔淋巴结复发率达80.2%，其次为锁骨上(43.7%)和腹腔(13.5%)。本研究与既往报道[4,5,6,7,8,9,20,21]基本一致。因此，Ⅲ期胸段食管鳞癌根治术后，纵隔复发(主要为纵隔淋巴结)最常见，其次为锁骨上和腹主动脉旁，而吻合口复发率很低。

本研究中，例纵隔复发者中，例纵隔复发部位明确，其中88.7%复发位于上纵隔，仅11.3%位于中下纵隔。Cai和Xin[22]报道，例胸段食管鳞癌根治术后，锁骨上、1～5站和7站淋巴结复发最常见。多项研究报道，胸段食管鳞癌术后上纵隔复发最常见，其次为锁骨上和腹主动脉旁[4,5,8,20,21,22]，与本研究结果一致。因此，推荐上纵隔为Ⅲ期胸段食管鳞癌最重要的放疗靶区，其次为锁骨上和腹主动脉旁；中下纵隔和吻合口复发率低，常规不建议作为术后放疗的靶区范围。

既往研究显示，食管鳞癌术后淋巴结转移有一定规律，胸上段癌主要为上纵隔和锁骨上，胸下段癌主要为食管旁及上腹部，而胸中段癌淋巴结转移具有双向性[23,24]。本研究中，绝大多数胸中下段食管鳞癌为左侧入路胸腹两野手术，而35例胸上段癌患者中，13例采用三野手术。该术式中下纵隔和胃左区术中清扫彻底，术后复发率低；而上纵隔术中清扫多不彻底、多数患者锁骨上和腹主动脉旁淋巴结未清扫，因此，此区域复发率高。Doki等[8]和Kunisaki等[25]报道，食管癌三野术后淋巴结复发率明显低于两野术后。但另外几项回顾性研究提示，食管鳞癌两野和三野术后复发率相似[4,5]，与本研究结果相似。

本研究中，TNM分期为影响Ⅲ期胸段食管鳞癌根治术后局部区域复发的独立危险因素；Ⅲc期局部区域复发的风险比Ⅲa增加2.1倍。本研究显示，LNMR也与局部区域复发有关，LNMR越高局部区域复发越多见，LNMR主要与纵隔及腹腔局部区域的复发有关。Liu等[4]报道，LNMR为影响食管鳞癌术后淋巴结复发的独立危险因素。郭旭峰等[5]报道，pN1食管鳞癌术后阳性淋巴结区域数越多，术后复发率越高。Mariette等[9]报道，食管癌术后TNM分期、T分期和阳性淋巴结比例及数目与患者的术后复发有关。因此，Ⅲ期食管鳞癌术后分期越晚、术后复发率越高。术后辅助治疗至关重要。

有研究显示，食管鳞癌术后放疗能降低复发率[7,15]。Xiao等报道[15]，食管鳞癌术后放疗能降低胸内复发和锁骨上区复发。Chen等[7]报道，食管鳞癌术后放疗能使颈部和纵隔复发率降低50%以上。本研究中，Ⅲ期食管鳞癌术后放疗能明显降低局部区域复发，术后放化疗有降低局部区域复发的趋势，但术后化疗不影响局部区域复发。术后放疗或放化疗主要降低纵隔复发，而对上腹部和颈部复发无明显影响。我们认为主要原因可能为：(1)与我院以左胸入路两野食管癌切除术为主的手术方式有关，上纵隔淋巴结清扫不充分、颈部和锁骨上区常规不清扫；(2)术后辅助放疗靶区可能不够合理，高危复发区未能完全包括在照射野内。本组中术后放疗比例较低，因此，强烈建议Ⅲ期食管鳞癌术后辅助放疗。

除了局部区域复发，远处转移也是影响食管癌术后治疗失败的重要因素之一。本研究中，Ⅲ期食管鳞癌术后总远处转移率为20.5%，其中肝、肺和骨转移最常见，与既往报道[4,5,6,8,9]相似。与局部区域复发不同的是，术后辅助治疗和TNM分期与食管鳞癌远处转移无明显关系。清扫淋巴结数目与远处转移有关，11枚者远处转移最少见。另外，术后出现局部区域复发者，远处转移率也明显增加。因此，术后局部辅助治疗非常重要。

总之，Ⅲ期胸段食管鳞癌根治术后治疗失败率很高，其中局部区域复发最常见；术后放疗能明显降低局部区域复发，而术后化疗则不影响局部区域复发。局部区域复发主要以上纵隔为主，其次为锁骨上区和腹主动脉旁区，这些区域应该是术后辅助放疗的重点靶区。

利益冲突

利益冲突　无

参考文献（略）

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长按







































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