年8月31日，日本食管协会（JapanEsophagealSociety，JES）正式公布出版了第5版食管癌诊治指南，较之第4版指南不仅在内容上有了较大的更新，而且叙述风格也有很大变化。日本食管癌临床研究较多，且在发病部位和病理类型上与我国类似，兹将外科内容介绍给中国胸外科医生，以供参考。

原文信息

翻译整理

国家癌症中心

中医院胸外科食管团队

秦建军，王镇

李勇，李印

颈段食管癌的外科治疗

由于颈段食管毗邻气管、大血管、神经和甲状腺等，因此颈段食管癌常侵犯周围重要器官。

颈段食管癌淋巴结转移非常常见。由于远处转移并不常见，因此外科手术也常被采用。外科手术的一个重要问题是常需要同时切喉。因此，颈段食管癌常进行术前放化疗使原发灶退缩以保喉，或者单纯行根治性放化疗，或者仅行放化疗失败后的挽救性手术。

保喉手术常用于咽、喉和气管未被累及的患者。保喉手术是为了保留声带功能，但这会导致误吸和肺炎。因此需要充分考虑手术指征和选择，预防误吸的喉提升也可以考虑采用。

联合喉切除也可以用于咽、喉未被累及的病例，这样子会有利于吻合。必须充分考虑失去声带功能后对生活质量的影响。

消化道重建常用的是间置空肠或管胃。间置空肠可能与残余食管癌有关。颈段食管癌淋巴结转移率很高，虽然大多集中于颈部，但也可累及上纵隔，因此上述区域在淋巴结清扫时需要考虑。关于颈段食管癌淋巴结清扫效果的报道仍很少。

截至目前的报道，单纯外科对比根治性放化疗治疗颈段食管癌的长期效果并无显著不同。选择治疗方案时应适当考虑给予治疗后的生活质量等。

胸段食管癌的外科治疗

胸段食管癌常伴随颈部、胸部和腹部淋巴结转移。肿瘤侵犯深度超过黏膜肌层（T1a-MM）是淋巴结转移的提示因素。因此，分期超过T1b-SM2（肿瘤侵犯粘膜下层的中间三分之一）即被认为相对晚期，故推荐食管切除术和三野淋巴结清扫术。

淋巴结清扫的范围可以在术前进行个体化评估，主要依据肿瘤位置、大小、浸润深度，它们需要借助CT、MRI、EUS和PET检查。因为上述参数的不同组合预示着淋巴结转移的分布和转移率的不同。依据日本食管协会数据库，根据日本食管癌分期标准，锁骨上淋巴结（站）被归为中段食管的N2，因此对这部分病例应确保D2切除（三野清扫）。淋巴结清扫无法通过胸部进行，必须通过颈部切口完成。

根治性食管癌手术通常是颈胸腹三切口，纵膈淋巴结清扫时也可以完成对颈段食管旁淋巴结（站）的操作。

胸腔镜手术被认为在微创、根治性和长期效果方面有优势或是不劣于开放，但这方面的研究其实还在进行中。内镜-腹腔镜食管切除、纵膈镜-腹腔镜经裂孔医院报道，每家中心的适应症并不一致，其中也有做T3的或者新辅助放化疗后的患者。

这方面的技术很多，例如胸腔小切口手术、电视胸腔镜手术、手辅助腹腔镜等。目前的胸腔镜手术常用俯卧位进行胸腔操作，而以往常是左侧卧位。比较开胸与微创食管手术的随机对照研究（JCOG）正在进行中。

食管胃交界部癌的外科治疗

西方国家对于食管胃交界部（EGJ）癌多采用Siewert分型，日本胃癌协会和日本食管协会均采用的是Nishi’s分型。在Siewert分型中，l型被当做食管癌治疗，III型被当做胃癌治疗。Nishi’s分型中，鳞癌被当做胸段食管癌治疗。Nishi’s分型中的腺癌和SiewertII型患者，治疗分歧仍较大。EGJ的淋巴结引流区域可以包括颈部、纵膈、上腹部和腹主动脉附近，因此对EGJ的清扫区域没有一致意见。

日本胃癌协会和日本食管协会联合工作组基于回顾性研究，计算淋巴结清扫效能指数（每站淋巴结转移率x该站淋巴结阳性患者的5年生存率），据此进行淋巴结清扫方面的推荐。这些数据有赖于将来更多病例的积累。这方面的回顾性数据也有缺陷：入选病例都是直径《4cm;清扫了上纵隔、中纵膈和腹主动脉旁淋巴结的病例很少。针对相对更晚期病例淋巴结清扫程度与预后关系的前瞻性研究正在进行当中。

日本胃癌协会和日本食管协会联合工作组建议EGJ的定义需要基于内镜检查。临床实践中，较晚期的病例，EGJ很难被在内镜下确定。手术切除范围依据淋巴结清扫程度也变化较大，从全食管胃切除到下三分之一食管切除+近端胃切除。

食管胃交界部癌手术的创伤，不仅与切除范围有关，而且与术式有关。因此在选择相应治疗方案时，必须综合考虑，平衡手术创伤与获益。

来源：食管癌前沿







































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