感谢病例提供者：医院

Part.1

讨论

熊桅天中医呼吸19:58

基本纯影像的，各位影像老师尽情分析发挥

来吧，我们开始今天的讨论！

一切∮随缘20:01

病例一：双肺多发小叶囊性灶，囊内有间隔，双肺血管树小结节，小叶间隔增厚，纤维索条灶，右肺胸膜下胸水，右肺下叶类圆形单发实变，纵膈淋巴结有钙化，老年男性，病史较长，综合考虑1LCH，2LIP合并淀粉样变，3，LCDD

随缘20:02

食管呢，做了钡餐了吧？

马小锁20:02

食管癌肺转移

白杨树20:04

右侧积液，纵隔肿大淋巴结，癌性淋巴管炎，恶性，类圆形，考虑食道癌转移。

Forever20:05

我觉得肺的背景就是肺气肿吧

熊桅天中医呼吸20:06

好，先说一下，是囊还是气肿

需要理由和鉴别点

张延军20:06

纵膈及右肺门见多发肿大淋巴结，中心区见片状低密度影。右肺下叶肿块，边缘光滑，未见毛刺，分叶，但与血管紧密相连，增强中心见坏死区，考虑周围型鳞癌伴淋巴转移。食管上段占位，右侧胸腔积液。

随缘20:06

结合吞咽困难病史，高度怀疑食管癌，建议钡餐造影

甄德强庆安二院影像科20:08

食道下段管壁增厚，右肺下叶圆形结节，纵隔内多发肿大淋巴结，结合病史，考虑食道癌并肺内及纵隔淋巴结转移

张延军20:09

上叶为主，多发囊，无壁，中心见血管影，考虑小叶中心性肺气肿

熊桅天中医呼吸20:09

肺气肿背景大家都统一了

提示有长期吸烟史

甄德强庆安二院影像科20:11

是吸烟相关

h20:11

刀鞘样气管95%可能慢阻肺

笨丫头20:12

患者中年男性，吞咽困难，食管周围不规则，双肺门肿大淋巴结，右上肺小结节，右下肺类圆形肿块，偏向中外带，内部结构不均匀，右上肺胸腔积液，肺气肿背景，考虑食管癌伴肺多发转移，纵膈转移

医院潘军平20:12

我们来看看有哪些征像吧。

首先肺气肿、剑鞘样气管，下肺胸膜下轻微纤维化——支持慢阻肺

结节很孤立，边缘清、光滑

可惜不知道与支气管是否有关

纵隔多发淋巴结

右侧胸水

食道扩张，似乎壁增厚下方还在扩张，积气；按理根源在胃才对

或者说更下段

矢状位倒是提示有Ca的可能

现在的问题：后面的病灶一元论？二元论？三元轮？

熊桅天中医呼吸20:19

食管这离贲门还有一定距离

定位食管还是胃？

医院潘军平20:19

肺部结节这么孤立：常规良性，间叶来源的肿瘤（血管来源的转移也可以）

平扫食道下段壁是有增厚，还是偏侧性的。

但是食管是扩张的，而增厚的食道壁下段也是扩张的。这就不对了。

假如是食道下段壁增厚导致吞咽困难，一般是病变上方扩张，下方是不扩张的。

所以我认为这扩张的下段胃是不是也有问题。

如果我们看到胃里有肿块，肯定是胃有问题，导致上段食物下不去受阻了。

但是我看矢状位重建出来的，似乎这个壁确实是增厚的（明显局限这段），但是里面的粘液腺好像通畅的。我看图习惯看细节，看的比较细微些，单纯给我几幅图，心里就不踏实。

如果胃里没有问题，是这里阻塞引起的，为什么下面还扩张。食道确实是有问题的。

肺里的结节我再说下。

孤立的一个结节，很大。我们常规来说，血道来源的一个孤立结节还是罕见的。

所以假如食道是肿瘤，肺内的结节是不是一定要考虑转移？不一定。良性的也要考虑。需要定期复查观察它的变化。

但是单侧的胸水确实不是好的现象。但我没有找到直接的证据。如果多个的结节我考虑转移来源的。

目前这个我不敢轻易下。

笨丫头20:26

那胸水怎么解释

熊桅天中医呼吸20:26

南大细致！

白杨树20:27

良性解释不了胸水和纵隔淋巴结肿大

医院潘军平20:27

这也是淋巴结

马小锁20:27

恶性肯定有

医院潘军平20:27

只是把右下叶这个孤立结节独立

老田20:27

淋巴结密度低

熊桅天中医呼吸20:27

我想问个问题

食管下段的增厚会引起吞咽困难主诉吗？

看着整体还是通的，这个主诉我没明白

我觉得不太符合，因为我看到有扩张起来

FK:29

食管动力问题导致吞咽困难吧？

医院潘军平20:30

哈哈，不支持

程森中-绵阳四0四医院ICU20:30

食道肿瘤应该是没问题

熊桅天中医呼吸20:30

徐老师说的食管假设是癌，也不常出现这种转移，这点还是分析很精到的

雪上一枝蒿20:30

吞咽困难也可能是肿大淋巴结压迫食管了？

医院潘军平20:30

因为我们看到几次的图，腔的变化都不一致。

熊桅天中医呼吸20:31

假设是转移

淋巴结转移是由食管造成还是右下病灶造成

尤其4R那个巨大淋巴结！

食管下段癌可以这么转吗？

医院潘军平20:32

我觉得右下肺这个结节目前还没有很明显的恶性依据

熊桅天中医呼吸20:33

食管下段癌可以早期造成胸水吗？

医院潘军平20:33

食道癌的转移淋巴结多在纵隔、锁骨上下区

Forever20:33

右下肺病变有不均匀强化

熊桅天中医呼吸20:33

那4R淋巴结肿大的责任病灶

貌似不是食管了

那会是哪？

Forever20:34

更支持肺来源

熊桅天中医呼吸20:34

我们带着问题看复查的影像吧

强调一下，患者没有采取任何针对性治疗

随缘20:34

熊老师貌似在引导右肺下叶这个病变是癌，肺气肿背景，4R淋巴结肿大

Forever20:34

肺里支持原发

熊桅天中医呼吸20:34

至少，病史这么写的

徐超，医院影像科20:34

我觉得，淋巴结有可能恶性，但跟食管肿瘤表现不是特别符合，除非有些细节没看到，右肺下叶结节，中间坏死，边缘光滑，无分叶，圆圆的，强化均匀，先倾向良性

熊桅天中医呼吸20:35

我们就是应该分析细节

可惜全部影像资料就这些

我发复查的

Part.2

Forever20:37

全大了

医院潘军平20:37

间叶来源的？

山鹰勇涌20:38

肉瘤样ca?

徐超20:38

哈哈，恶性，全进展了，下叶病灶跟气管关系看不到，间叶来源大

甄德强庆安二院影像科20:39

都在长大

低分化鳞癌？

徐超20:39

大细胞癌第一次不大的时候，中间坏死了，感觉不是，小时候大细胞癌坏死不明显

随缘20:40

肉瘤样癌容易形成空洞呀？

甄德强庆安二院影像科20:40

容易坏死肉瘤样癌

熊桅天中医呼吸20:40

淋巴结的特点呢？

雪上一枝蒿20:40

上面的淋巴结没了？所以吞咽困难消失了

张延军20:41

右肺门淋巴结肿大及淋巴结形态、增强特点对诊断有帮助

熊桅天中医呼吸20:41

这个主诉也奇怪，居然变了

程森中-绵阳四0四医院ICU20:42

右下肺是肉瘤还是类癌？

熊桅天中医呼吸20:42

肺内病灶的进展速度

我觉得倍增时间是个法宝

采莲20:43

右下肺病灶长的很快，还很圆

熊桅天中医呼吸20:44

病史说这五个月患者放弃治疗

杏林使者20:44

淋巴瘤应该不会只有几个肿大淋巴结吧，应该是多个肿大淋巴结。

程森中-绵阳四0四医院ICU20:44

右下肺跟食管应该不是一个性质的

特特20:44

右肺下叶背段多了一个结节，右肺门不规则软组织肿块有沿支气管走行的趋势，纵隔淋巴结增大明显。小细胞能除外吗？

马小锁20:45

也可能是上次是吞咽困难重，这次是呼吸困难更重

程森中-绵阳四0四医院ICU20:46

食管和纵膈有关

右下肺是另外的肿瘤

熊桅天中医呼吸20:46

食管是什么性质，肺内什么性质，淋巴结什么性质，它们的关系，可能性

程森中-绵阳四0四医院ICU20:46

食管可能是磷癌

熊桅天中医呼吸20:46

胸水吸收了，为什么？

哪位老师解释一下

程森中-绵阳四0四医院ICU20:47

肺那个是类癌或者肉瘤？

笨丫头20:47

这么快的生长速度，类圆形，考虑大细胞癌

熊桅天中医呼吸20:47

现在考虑转移的老师比较少了吧

程森中-绵阳四0四医院ICU20:47

胸水确实奇怪

采莲20:50

右肺门增大，右肺中间支气管后壁明显增厚

徐超20:50

大细胞癌和类癌都不像，大细胞癌第一次的如果是坏死的话就不应该了，有坏死的，但机率小，类癌的跟气管关系有关，但气管关系是没看见的，鳞癌的话，这么大淋巴结当时那么早转移的话不应该，可能还是肉瘤类？

问题食管旁有个结节，血管？淋巴结，后来的没强化？总体感觉食管有进展，但不算明显

医院潘军平分析：

这个病变有点怪。前面我也在考虑右下肺这个病灶要不要孤立出来。它边界非常清楚，跟支气管的关系不是很密切，一般要不是良性肿瘤的话，就要考虑间叶来源的恶性肿瘤。所以前面提到要复查观察。如果有变化就要考虑间叶来源的恶性肿瘤。

这右下叶病变进展这么快，我肯定考虑恶性的，炎性不支持它的整个形态密度的改变。

如果是恶性的，只能是间叶来源的肿瘤多，合并纵膈淋巴结、右肺门淋巴结肿大，引流途径也符合。

食道的病变到底是什么，这倒是个问题。

淋巴结的炎性病变就很多了。最常见的是结核，其他的各种炎性病变都可以引起淋巴结肿大。

问题来了。右下肺门区、隆突下的淋巴结明显大了。倒是上面的2R、4R区的淋巴结缩小了或有些没变化。

食道那个病变不好说，看不清楚。它没治疗，也没什么变化。反而右下肺这个病变增大的很明显。我不知道食道的这个恶性肿瘤，是不是符合，有没有炎性的可能。

Part.3

熊桅天中医呼吸21:02

要不我发病理，大家再讨论吧

赖晓宇惠州慢病站结核科21:04

低分化癌，淋巴结可以这样转移，一般有肺气肿背景的还是鳞癌多

熊桅天中医呼吸21:05

这个病例徐晓老师之所以要MDT，就是对结果有怀疑

这个结果是华西病理会诊的结论

王老师第一次看病理图，倾向腺癌的

程森中-绵阳四0四医院ICU21:08

食道磷癌转移到肺？

肺上又合并非小细胞？

医院潘军平

与食道的病理一致吗？

熊桅天中医呼吸21:09

双原发

滴水海21:09

肺里的肿块不太像腺癌，鳞癌可以

程森中-绵阳四0四医院ICU21:09

肺内磷癌可以

徐超21:10

食管癌的话大部分都是鳞癌没问题，但低分化的话，影像表现没那么突出，除非有细节图像漏了。应该双原发吧。右下肺的话，看着不像大细胞，类癌和鳞癌，其他的就不太知道了

熊桅天中医呼吸21:10

我考虑鳞癌理由简单，第一没有胸水，第二病理提示非小，第三中心坏死。符合低分化鳞癌

勇21:10

第一次结节肺窗看起来边界清楚圆形但是纵隔窗及强化感觉中间密度略低周围部分强化有点恶性虽然没分叶但不是很平滑

程森中-绵阳四0四医院ICU21:11

淋巴结怎么解释

徐超21:11

坏死倒是符合鳞癌

熊桅天中医呼吸21:12

急需病理老师解释这个结果

马小锁21:12

明显环形强化，不符合小细胞肺癌，

熊桅天中医呼吸21:12

看来肿瘤的病例也没有那么简单啊

勇21:14

感觉双原发食管癌局部直接侵犯多即使淋巴结多沿引流途径部分跳跃

程森中-绵阳四0四医院ICU21:16

右下肺有没有腺癌合并可能

非小细胞癌包含太多

熊桅天中医呼吸21:16

对比两次病理，应该锁定在腺癌或者鳞癌，这是应该没问题的

甄德强庆安二院影像科21:17

低分化鳞癌可以很光滑的

白杨树21:17

腺癌这么光滑的很少吧

赖晓宇惠州慢病站结核科21:18

这个病灶边缘尚光滑，边缘膨隆，毛刺和收缩力不明显，有肺气肿背景，中间低密度坏死，边界不清，纵隔多发淋巴结肿大，应该符合低分化鳞癌的，但是怎么区分和食道同源？

马小锁21:19

食管鳞癌和肺鳞癌，都是鳞癌，病理有没有区别，能不能一元论？

白杨树21:20

肺气肿背景，吸烟，鳞癌可能性大

笨丫头21:20

影像上没有腺癌的特点，更倾向于鳞癌，

熊桅天中医呼吸21:23

病理图简单看了一下，王老师不在我就献丑了。

核大，深染，核仁不明显，胞质染色偏深，不符合大细胞。

没有明显的燕麦细胞，不是小细胞。

癌细胞密集实性分布，无明显腺样结构及癌巢，当然也没有间叶组织肿瘤的梭形特点，上皮来源的低分化非小细胞肺癌可能，也就是鳞癌和腺癌。

从病理图看，癌组织比较干净，没有炎细胞及碎屑，不符合消化道转移癌特点。

结合没有胸水，胸膜侵犯不明确，倾向是低分化鳞癌。

Forever21:25

有胸水啊

程森中-绵阳四0四医院ICU21:25

胸水和淋巴结怎么解释

徐超21:26

癌巢大整个比较干净，起码不是肠管转移的，还是原发的没问题

熊桅天中医呼吸21:26

熊桅天中医呼吸21:41

没有治疗，患者很贫穷，第一次住院就查出来肺里和食管的恶性肿瘤，临床考虑转移，患者就放弃了，也确实没钱。

今天病例本来以为单纯，没想到也很纠结。

具体这个肿瘤倍增时间。我目测肿瘤5个月直经增大了3倍，那么体积相应增加了27倍，即天体积增大27倍。估算倍增时间是三十天左右。

以前通常认为是小细胞倍增速度，现在看来低分化的鳞癌也可以。

杨梅湛江医影像21:34

整理：陈显静审核：徐晓、杨梅

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长按







































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