文献

今日分享一篇发表在AnnalofThoracicSurgery杂志年的文献，通讯作者是美国Massachusetts总医院心胸外科的NikhilPanda教授。

前言

在过去的20年里，微创食管癌切除术(MIE)已经成为一种有效的食管癌手术治疗方法。研究表明，在选定的患者中，MIE是安全的，并与优越的临床和健康相关的生活质量结果相关。然而，为了准确评估MIE的价值(定义为使用的每个资源提供的治疗质量)，必须衡量整个术前术后护理过程中的成本。

在当前以价值为基础的医疗保健时代，覆盖范围的扩大以及从收费服务向绩效报销的转变都与医疗支出密切相关，适当的外科治疗成本测量对于确定质量改进的机会和告知风险调整的替代支付模式至关重要。这对于与食管癌治疗相关的医疗费用尤其重要，在食管癌诊断后的第1年，每位患者的平均医疗费用是所有消化道原发肿瘤中最高的。尽管以往关于MIE价值的研究仅限于比较开放式与MIE的成本和成本-并发症分析，但很少有关于患者风险因素、特定疾病考虑因素和与MIE成本增加相关的临床结果的研究。

本研究的目的是测量与MIE相关的成本，以确定手术和术后成本增加的驱动因素和质量改善的机会。我们假设，有特定的术前患者危险因素，护理的发作，和临床结果与MIE术后费用的相对差异相关。如果是这样的话，本研究的结果将说明成本测量如何为外科医生、卫生系统和卫生政策领导者提供机会，为可切除的食管癌患者争取高价值的外科治疗。

摘要

目的

在这个以价值为基础的医疗保健时代，成本必须与患者的结果一起衡量，以优先提高质量，并为基于绩效的报销策略提供信息。我们试图确定食管癌患者进行微创食管癌切除术的成本驱动因素。

方法

纳入自年12月至年3月间行微创食管癌切除术的患者。将我中心与胸外科医生协会数据库与财务数据合并，以确定年住院患者直接核算的总成本、手术(手术和麻醉)和术后(重症监护、楼层、放射科、实验室等)服务成本。一种有监督的机器学习定量方法，具有10倍交叉验证的套索估计器，被用于识别成本的预测因子。

结果

在本研究中（n=），多数的病理类型≥cT2（82%，腺癌90%），接受新辅助治疗（78%）。平均住院时间为8天（4-13），住院并发症率为45%，无死亡。最大比例的费用来自手术室（30%）、住院部（30%）和麻醉后护理/重症监护室（20%）。手术费用的术前预测因素是年龄（每10年-5.18%[95%置信区间{CI}，-9.95至-0.27]，P=0.），BMI≥30（+12.9%[95%CI，0.00-27.5]，P=0.），FEV1（每10%的FEV1为-3.24%[95%CI，-5.80至-0.61]，P=.），以及手术年份（+2.55%[95%CI，0.97至4.15]，P=0.）。术后费用的预测因素是术后肾衰竭（+91.6%[95%CI，9.93-.8]，P=0.），呼吸衰竭（+.6%[95%CI，.7-.6]，P0.），肺炎（+.1%[95%CI，71.1-.8]，P0.），和二次手术（+60.5%[95%CI，21.5-.9]，P=0.）。

结论

微创食管切除术相关费用受术前危险因素和术后预后的影响。这些数据使外科医生和决策者能够减少成本差异，通过标准化提高质量，并最终为患者提供更大的价值。

讨论

遵循医疗保险中心基于价值的主张;医疗补助服务从收费服务转向基于绩效的报销，医疗系统已经优先考虑成本衡量。在本研究中，我们展示了如何探索手术和术后成本的驱动因素，从而使外科医生能够识别潜在的可修改因素，以降低成本和提高价值，并为质量改进的举措设定优先级，利用这些数据来设计基于价值的医疗保健时代的替代支付模式。

在胸外科手术中，大多数的成本分析研究集中在微创肺切除术。Medbery等先前发表的与胸腔镜肺叶切除术相关的成本，确定了与成本增加相关的患者特征和并发症，并回顾了利用这些数据来提高价值的机会。与食管切除术相关的费用评估类似的研究，初期集中在开放而非微创食管切除术后主要并发症的经济负担上。不出所料，这些研究的共同发现是，食管切除术后的术后并发症与成本增加有关，这可能是因为LOS增加和处理并发症的资源利用增加。

我们目前研究的结果在几个方面延伸了以前的研究。首先，研究基地被有意限制为仅接受食管癌MIE检查的患者。由于先前的研究表明，与开放式食管切除术相比，MIE治疗后具有相似的癌症特异性结果和优越的健康相关生活质量，因此，MIE已成为特定患者的一种令人信服的一线外科治疗方法。测量和确定MIE的成本驱动因素非常重要，因为与开放式食管切除术一样，MIE手术仍然与显著的术后发病率和资源使用有关。

第二，本研究的手术和术后总成本是根据患者服务确定的，这不仅可以计算与患者危险因素(如肥胖)和临床事件(如术后并发症)相关的成本，还可以计算与护理事件(如手术室、ICU/PACU等)相关的成本。了解与MIE相关的潜在成本驱动因素，发现通过标准化临床护理方面提高患者价值的机会。在肺叶切除术和开放食管切除术后实施标准化的强化恢复路径与较低的术后发病率和LOS相关;两者都是独立的成本驱动因素。在弗吉尼亚心脏手术质量改善计划中，一个卫生系统的合作通过减少术后护理的变化，成功地提高了冠状动脉搭桥手术和主动脉瓣置换术后患者的价值。

具体而言，本研究的结果揭示了在MIE之后，通过我们机构内可操作的质量改进举措，可以节约成本的几个机会。某些患者危险因素(如BMI和FEV1)与手术成本增加相关。新出现的文献和几个即将进行的临床试验评估了康复前的益处，数据表明有机会优化术前营养和肺功能状态。考虑到这个队列中50%的再手术都无法成功，我们已经在术前和住院康复期间实施了多学科营养支持。术后近20%的总费用归因于术后第一天的ICU/PACU。在受监测的床位上，护士/患者比较高，可以以较低的费用提供类似水平的护理。术后肾和肺并发症的相关成本促使了对术中、目标定向输液和结构化术后肺康复的多学科评估。旨在提高质量的卫生系统存在许多相互竞争的利益;衡量成本确定了哪些举措代表了最引人注目的机会，不仅在临床结果上，而且在价值上取得实质性的改善。

第三，从卫生政策的角度来看，了解与MIE后成本增加相关的患者风险因素，即使是不可改变的(如年龄)，也同样重要。这些数据允许外科医生对基于绩效的报销策略的适当设计做出贡献。在激励质量和确定围绕MIE的护理事件的预期成本时，支付者和提供者必须考虑到医院病例组合。这使得报销改革受到质量的推动，卫生系统因为食管癌患者提供复杂和创新的外科治疗而受到奖励。然而，如果没有适当的风险调整，从收费服务到基于绩效的报销的转变可能会无意中劝阻那些因在高风险患者中进行有技术挑战性的手术(如MIE)而受到惩罚的外科医生。不切实际的质量指标和相关的经济损失可能会限制提供MIE的外科医生的数量，激励降低成本的策略，损害患者护理，或导致患者选择过于狭窄。

本研究的结果必须在研究设计的背景下进行解释。这是对单一机构数据的回顾性回顾，可能限制了通用性。同样，本研究中可能没有包括额外的临床病理成本驱动因素。然而，现有的临床结果和患者特征与其他单中心和以人口为基础的国家研究具有可比性此外，根据现有数据，我们无法具体调查术前因素(如年龄、BMI和FEV1)如何影响成本。我们未来的工作包括前瞻性研究老年和更多共病患者的术前资源利用成本(如额外的术前检查和相关的不必要的级联事件)，以更好地了解这些术前因素如何影响差异成本。

此外，考虑到医疗支出的最大比例与住院服务有关，本分析所包括的护理事件是继MIE之后的住院指数。食管癌治疗的时间范围重要地延长了这一时期之前(如新辅助治疗)和之后(如手术随访、肿瘤监测)。然而，本研究中有许多患者在我们的网络之外接受了新辅助治疗和随访护理，这些治疗的费用数据无法获得。最后，由于缺乏用于集中分析或多机构分析的可用成本数据，相对较小的研究基础妨碍了已确定的成本预测因子的外部验证。我们的研究团队继续收集接受MIE的患者的详细临床和成本数据，以开发一种可实施的临床工具(如成本nomogram)，为临床护理和健康政策提供信息。然而，重要的是，单个机构衡量其与MIE相关的成本，以确定在支付者-提供者互动期间提高质量和风险调整绩效补偿的当地机会。

编者