(二)食管癌外科治疗的其他条件

2.放射治疗未控或复发病例,尚无局部明显外侵或远处转移征象

由于存在结肠血运变异,准备作结肠移植前必须仔细观察各支间的吻合支是否通畅原则上是在血运许可情况下尽可能作顺蠕动结肠移植,例如切断结肠中动脉,保留结肠左动脉利用横结肠与部分降结肠,或者是切断结肠右动脉及回结肠动脉,保留结肠中动脉,利用升结肠及部分横结肠只有在上述两种情况血运不充足,表现为临时阻断将要切断之血管后,移植段远端末梢动脉搏动消失,退而求其次,作逆蠕动移植,如切断结肠左动脉,保留结肠中动脉,利用横结肠及部分降结肠,或是切断结肠右动脉,保留结肠中动脉,利用横结肠,因为结肠中动脉位置偏右,逆蠕动移植较方便逆蠕动移植后主要之缺点为病人常有嗳气、呃逆及结肠内容物的突然上漾

【并发症】

食管的分段法:从1940年吴英恺在我国首次成功切除你内食管癌开始,即采用了下述分段法:上段自食管入口(相当于颈椎第6水平)到主动脉弓上缘,又再分为自食管入口到胸骨切迹的颈段和自胸骨切迹到主动脉弓上缘(t4上缘)的胸上段;中段自弓上缘起到下肺静脉下缘(t6下缘)止,下段从下肺静脉下缘到贲门(包括膈下腹段食管)此分段法缺点:①主动脉弓作为标记不是恒定的,它随年龄增长而屈曲延长上移;②胸下段偏短,胸中段偏长,分割不均等;③下肺静脉有时显示不清,不易辨认以及中段包括了气管分叉上下两部分所谓高位中段和低位中段,但两者的切除率和预后是差别很大的中国沿用的食管解剖分段见图2

结肠的血运有从肠系膜上动脉发出的回结肠动脉(供应回肠末段和盲肠)、右结肠动脉(供应降结肠)、结肠中动脉(供应结肠肝曲和横结肠),还有从肠系膜下动脉发出的结肠左动脉(供应脾曲及降结肠)这些动脉的分支互相吻合形成完整的结肠血管弓

【治疗措施】

uicc食管分段标准:①颈段自环状软骨到胸腔入口(胸骨上切迹)(距上切齿18cm左右)胸内分三段②胸上段从胸腔入口到气管分叉(距上切齿约24cm)③胸中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部(下界距上切齿约32cm)④胸下段为上述二等分之下半部(下界距上切齿约40cm)新分段法具有标记明确,各段长度分割均匀,胸内各段与预后相关性显著等优点,应普遍予以采用

【概述】

为避免最可怕的术后并发症吻合口瘘并在新建吻合口建立抗反流机制,各种改进吻合方法不胜枚举其中有些经过缜密的动物实验和临床功能检测证实疗效优良的,简单介绍如下

第四个要点是避免损伤气管左支气管膜状部胸上中段病变累及前壁时很容易与气管或支气管膜部粘连或浸润,解剖时如偏在气管支气管侧很容易造成膜部破损,临床表现术野大量漏气,麻醉医师无法保持恰当的正压通气一旦发生应及时缝合修复,最好用胸膜瓣或是肌肉组织覆盖加固

目前存在的主要问题是能够在早期就来医院就诊的病例仍然很少解决的办法是继续大力开展防癌知识的宣传,提高人们(包括病人也包括医生)对早期症状的警惕性

胸部ct在诊治食管癌中的作用,各家的评价不同,有的认为ct对分期、切除可能的判断、预后的估计均有帮助但也有认为此种检查没有什么作用,有作者报告、ct分期的准确率仅为60%有意义的ct阳性所见简介如下:①气管、支气管可能受侵,ct可见气管、支气管受挤移位,其后壁受压凸向管腔,与食管之间的脂肪层消失不可辨认②心包或主动脉可能受侵,心包及主动脉与病变段食管间脂肪平面消失而肿瘤部位上下端之脂肪层面尚存在时③纵隔及腹腔淋巴结转移,要求肿大淋巴结直径大于1cm④肝转移,肝内出现低密度区ct判断外侵纵隔器官时:侵及主动脉的灵敏度为88%,气管支气管的为98%,心包的为100%ct判断淋巴结转移,食管周围淋巴结转移的灵敏度为60%,对腹腔淋巴结转移的灵敏度略高为76%,其特异性为93%ct判断肝转移的灵敏度为78%,特异性为100%客观地分析,ct所见不能鉴别正常体积的淋巴结有无转移,无法肯定肿大淋巴结是由于炎症或转移引起,更无法发现直径小于1cm的转移淋巴结如上所述,对外侵及器官的判断准确性有限因此不能单凭ct的“阳性发现”而放弃手术机会

(四)替代器官的选择及移植的径路

(七)结肠移植代食管手术

(六)食管(贲门)癌手术操作要点

外科治疗食管癌的效果受到多种因素影响根据文献报道及医科院肿瘤医院胸外科3603例组的分析,比较肯定有关的是tnm分期、淋巴结转移、食管癌外侵程度、切除性质、切缘有无残余癌等

(三)食管癌外科治疗的手术径路

无论采取一层还是双层法吻合要求是全层对合贴切,缝针距离疏密合度,缝线结扎松紧合度如此则吻合口的愈合可以保证吻合口瘘的发生率可以控制在很低水平在吻合过程中由于种种原因如肉眼可见局部血运不良,或食管腔与胃造口不太匹配,而担心愈合不良的可能时应该用胸膜瓣或大网膜覆盖加固临床上早已证明对防止瘘的发生是有效的

最特征性的早期症状有:①吞咽时胸骨后出现烧灼感,或针刺样轻微疼痛尤于进粗糙过热或刺激性食物时为显著这种疼痛经药物治疗可暂时缓解,不久又发生,哪此病程可长达数月甚至2～3年有些机敏的病人可以精确地指出疼痛的部位②食物通过缓慢或有滞留感,或有异物贴附在食管壁上的感觉③轻度梗噎感,用林县农民用语为“压气”,意思是食物咽下时觉得有气体阻挡其顺利下行,此种症状时轻时重,直至演变为持续性④少见的还有胸骨后闷胀,咽部干燥发紧等中晚期食管癌的典型症状是进行性吞咽困难,随着肿瘤破坏肌壁侵犯全周堵塞管腔,病变段食管丧失弹性而且形成不规则狭窄通道,发噎症状日益严重,由开始不能进普食,渐进而半流或流质饮食都难以下咽虽然有时出现短暂的原因不明的吞咽改善情况,总的趋势梗噎是进行性加重的伴随发噎症状是呕吐粘液,其实是唾液和食管分泌物因受阻不能入胃而反流,如发生呼吸道误吸可导致呛咳及肺炎进食困难使病人处于慢性长期饥饿状态,必然伴有脱水及营养不良,体重明显下降,是预后不良的征兆如食管病变段有溃疡、炎症或是肿瘤外侵则产生前胸后背持续隐痛如疼痛剧烈并伴有发热应警惕肿瘤是否已经或行将穿孔一般规律中病人得不到妥善治疗,情况将迅速恶化达到恶液体质当肿瘤侵及相信器官并发生穿孔时,可以发生食管支气管瘘、纵膈脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血,而导致死亡一般中晚期病人的自然生存期约为8个月其他晚期症状包括压迫喉反神经产生音哑,表浅转移淋巴结的肿大,骨转移引起疼痛,肝转移引起肝大、黄疸等出现上述种种症状的病人都已失去根治的机会

b超检查腹部能发现腹膜后淋巴结转移、肝转移等,有助于定期及确定手术适应证尤其是贲门癌病人,当发现有增大之腹膜后胃后淋巴结时,探查往往可见肿大淋巴结之体积远较超声判断的为大,病情已达到不能根治切除的阶段

第三种常用的诊断方法是内腔镜检查从70年代纤维学镜逐步取代金属硬管镜以来,由于其可弯曲病人可取自由体位,照明好,视角广(且略有放大),故极大地提高了检查的安全性和精确度纤维食管镜检查的适应证有:①早期病人无症状或症状轻微x线无肯定发现而脱落细胞学阳性时②x线所见与良性病变不易鉴别,如管壁对称、光滑的狭窄类似良性疤痕性狭窄或象平滑肌瘤的粘膜下壁病变③已确诊的食管良性病变如憩室或贲门失弛症,症状有明显加重时④已接受各种治疗的病人的随访,观察疗效纤维光学内镜检查也有禁忌证,包括:①恶病体质;②严重心血管病;③急性呼吸道感染诸如驼背畸形食管静脉曲张等过去金属管的禁忌证在纤维光学镜检中已不复考虑在早期食管癌中,纤维光学镜的检出率可达85.2%,镜下早期表现有:①局限性糜烂最多见占53%;②局部粘膜充血,其边界不太清楚占38.5%;③粗糙小颗粒占27.4%其他较少见有小肿物占9.4%,小溃疡占6.8%,小斑块占6.8%为提高纤维内镜的检出率,可在检查过程中合用活体染色法(甲苯胺蓝或lugol磺液)中晚期食管癌的镜下所见比较明确,易于辨认表现为结节或菜花样肿物,食管粘膜充血水肿或苍白发僵,触之易出血,还可见溃疡,管腔狭窄如食管病变位于胸上段或颈段,应于食管镜检查同时作纤维支气管镜检,以排除气管、支气管挤压或受侵

在食管癌切除术后有关替代器官之选择中已经提到,结肠移植手术术前准备项目多,手术操作较繁,手术后并发症及死亡率皆比胃代食管高结肠代在食管癌外科中有一定的适应证:①颈及胸中段病变;②下咽癌切除后需要在口底作吻合;③由于胃病变或曾经远侧胃次全切除而无法用胃代食管;④贲门癌病变广泛,作全胃切除后用结肠移植代胃;⑤晚期食管癌已无切除可能但梗阻严重时,结肠移植短路手术可以缓解症状

第三种名为腔内弹力环扎式食管胃吻合术,食管残株套叠入一个内翻的胃口由支撑管支持食管外壁与胃的浆肌层紧贴,用弹力环固定在支撑管上,环以远的食管及胃壁因缺血坏死脱落,同时食管与胃壁愈合

原则上被移植的器官应该具备血运良好、物理强度高、粘膜上皮与食管上皮有良好的相容性以及游离操作简便、长度充分等五个优点实践证明胃除了相容性差外具有四个长处,故应列为移植器官中的首选移植胃占去部分胸腔体积,早期因无张力扩张影响心肺功能,造成病人气短、心慌等不适,可以用纵向缝缩胃的方法预防结肠具备长度充足,粘膜相容性好等长处,血运及物理强度中等,移植后胃仍处于腹中,保持较好的消化功能但操作繁杂需进行三个吻合,手术并发症及死亡率皆比胃代食管高,应列为第二选择空肠与食管相容性好,但牢固度中等,血运脆弱影响及于可游离之长度,故较少应用

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第三个操作要点是避免扣伤胸导管,当病变在中段或上段而外侵严重时,解剖主动脉弓上下的食管时尤其要小心在弓下胸导管在食管左后方奇静脉与降主动脉之间行走,到弓水平离开椎体而越过食管左侧进入上纵隔这个部位是胸导管最易被误伤处,所以解剖应在直视下进行,术毕还应检查纵隔内有无渗漏清亮之淋巴液处,如有则意味着胸导管已有破损,应该在其腹腔侧下纵隔内(胸导管来的方向)解剖出导管予以结扎切断,如解剖无误,渗漏应即刻停止

非开胸颈腹二联切口,适用于心肺功能低下不能耐受开胸的病人,食管分离是经颈部切口向下和经腹部切口,通过裂孔向上或用手指或用器械钝性分离,其优点在于术后病人恢复较快较平稳,缺点是不符合外科基本原则,根本没有显露,也不符合肿瘤外科原则,不能将病变和转移淋巴结彻底切除因此虽然推崇此径路的作者指出其中段病变切除后5年生存率为27%,由于术中常常发生一些严重并发症,如大出血、气管撕裂等,实际上追随模仿者甚少我科把非开胸径路局限于0～ⅰ期病变,估计尚无淋巴结转移,作翻转拔脱术,然后用胃或结肠在颈部重建消化道开始阶段适应证控制较严6例(4例0期,2例ⅰ期)中有5例长期存活以后扩大到不宜开胸的中晚期病人,25例的疗效不满意,吻合口瘘发生率高达52%(13/25),手术死亡率12%(3/25)分期晚于ⅱb期的8例无5年生存

(一)食管癌外科治疗的适应证

第五是吻合口瘘的预防移植器官的长度视移植部位而定,原则上应该充足,不能存在张力而张力常因作用于移植器官的系膜血管影响及于移植器官的血运已知血运不良是产生吻合口瘘的重要原因之一

方法多种多样,但实际上分为两层缝合和单层缝合两大类,前者又可分为食管壁与移植器官壁全层缝合及肌层、粘膜下层分层缝合两类吻合器吻合属于两层的全层缝合类两层法的改良术式有隧道式吻合,使吻合口周围有胃壁覆盖加固,这与传统的望远镜式或胃底围脖式包埋基本相似,置入食管胃吻合法也属于用胃壁加固之类此种吻合口具备防止胃内容物反流的单向阀门机制

食管内镜超声检查

正中切开胸骨经上纵隔径路适应于切除较高位的胸内食管癌,显露不如开胸敞亮还有切开胸骨经下纵隔向上牵引心脏切除贲门癌,此径路缺点显露不够满意,影响吻合口的缝合质量,其变通办法是使用吻合器作机械性吻合

3.食管癌外侵程度 5年生存率无外侵时为34.6%～70.8%,有外侵时为22.5%～29.5%(医科院肿瘤医院胸外科资料更低仅13.3%)

【临床表现】

在我国食管是个常见癌症,治疗方法目前比较有肯定疗效的是手术和放射两种通过大量临床实践,无论胸外科还是放射治疗科都积累了丰富的经验,治疗效果在国际同行中位于前列

表2 uicc食管癌分期(1987)与中国分期比较

第二种名为置入食管胃吻合术,先将食管端一侧切开形成左右两片肌粘膜瓣,翻转包绕食管并缝合固定,食管残株形成一个复有食管粘膜的圆锥体在胃底前壁和胃造口,插入食管残株与胃口缝合固定

【诊断】

1.tnm分期各期的5年生存率之间差别显著0～ⅰ期高达83.3%～92.9%,ⅱ期为46.3%～53.5%,ⅲ期为6.7%～15.1%

2.淋巴结转移5年生存率无转移时为39.3%～47.5%,有转移时为10%～25%

(八)影响食管癌外科治疗远期效果的因素

手术禁忌证有:①恶病体质;②uicc分期中的ⅲ期晚(t4任何mm0)及ⅳ期;③重要脏器有严重合并症如肺功能低下,心脏疾病伴心力衰竭或半年以内的心肌梗死等

首先是充分探查了解病变的长度、外侵度、淋巴结转移情况等以决定其切除可能性及根治可能性如病变尚未侵及重要纵隔器官如主动脉、支气管等,同时淋巴结转移无明显或仅有几个少数局部转移仍可清除时,则可先开膈肌入腹(左后外开胸切口),探查腹腔有无转移然后游离移植的胃,在贲门部与食管离断后关闭贲门端,再解剖切除病变段食管这样先了解情况,再进行主要操作,可以防止胃游离好后发觉食管病变无法切除,不但徒劳而且使病人蒙受到不应有的损伤

食管肿瘤以恶性为多见,恶性中又以食管癌最多中国是世界上食管癌的高发区,其死亡率世界第一

近年来食管超声内镜检查(eus)逐渐应用于临床但由于设备昂贵,在可以预见的将来还不会被广泛采用内镜超声其发生系统通过充水囊而工作,正常情况下第一层粘膜是回声发生的,第二层粘膜肌层是暗区,第三层粘膜下有回声此种新检查方法其优点:①可以精确测定病变在食管壁内浸润的深度,准确率达90%②可以测出壁外异常肿大的淋巴结,包括远离病变部位处的淋巴结,显示率达70%③迅速而容易地区别病变位于食管内还是在壁外但也还有不足:①探测范围有限,仅能达到仪器主杆中心4cm远的地方,也就是离食管或胃近的区域②中间不能存在干扰超声的结构③当病变段狭窄严重探头通不过时,其下方食管旁的淋巴结就无法探测到

第一种是隧道式食管胃吻合术将食管肿瘤切除后,先固定食管株于胃底前壁,距固定线约2cm处胃前壁作两个平行的间距3cm的横切口,其长度以适合食管残株通过为度,其深度达到粘膜下层,在此两切口间解剖出一条浆肌层与粘膜下层之间的隧道引导食管残株通过上部横切口抵达下部切口,将下部切口粘膜切开,食管端与该部胃口吻合,丝线单层结节缝合最后将浆肌层瓣(隧道之外壁)上缘与食管肌层缝合,下缘与胃壁结节缝合加强吻合口之前段

最常用的有x线钡餐造影、脱落细胞学、纤维光学内镜检查等3中随着科技进展胸部ct扫描、食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床临床实践时应该由简入繁顺序进行,前3项检查则是必不可少的,特别是纤维内镜检查,比x线检查在定位、定长度、发现第二个癌以及除外良性狭窄等方面具有优越性x线钡餐造影在早期食管癌中不易显示病变,检查医师如果按常规办事,钡剂过稠过稀,大口喝钡,简单采取正侧位观察,均能导致漏诊必须调好钡餐,令病人分次小口吞咽,多轴细致观察早期的x线征象有:①粘膜皱褶增粗、迂曲或虚线状中断、或食管边缘发毛②小充盈缺损,或较扁平或如息肉状,最小直径约0.5cm③小溃疡龛影,直径从0.2～0.4cm;④局限性管壁发僵或有钡剂滞留由于病变轻微,x线钡餐检查在早期病例中的阳性率仅为70%左右中晚期病例的征象明确,多见病变段管腔狭窄,充盈缺损、管壁蠕动消失、粘膜紊乱、溃疡龛影以及病变段食管周围的软组织影腔内型的x线钡餐造影显示病变为巨大充盈缺损而该段管腔变宽

其次是无论解剖食管还是胃,都应尽量使用锐性操作,以尽可能将肿瘤切净过程中对食管的固有动脉支、支气管动脉以及胃左动脉等都必须妥善结扎处理,避免误伤引起大出血中段病变外侵较多及于主动脉或奇静脉时必须细致解剖切忌误伤,有时宁可牺牲根治性,残留一些癌组织在血管壁上万一主动脉损伤时应首先用手指压迫止血,主动脉壁因承受高压不宜用无损伤鼠齿钳钳夹破口,易于夹裂使破口越裂越大,处理办法之一是用无损伤血管革临时阻断主动脉,快速将破口缝合,在常温下如阻断时间不超过5～6min,不致造成肝肾等脏器损害更为简便稳妥的止血法是把主动脉游离用剪开之涤纶血管片包绕固定于破口段动脉上,或是用病人自身的肌肉块缝堵于破损处游离中段食管之后侧右侧组织时,应尽可能在直视下解剖,以避免损伤奇静脉奇静脉内压力低,破损时可用鼠钳钳夹破口予以缝合,或者将破口近远心端游离结扎在游离胃过程中,主要避免损伤脾动脉,老年人有时脾动脉屈曲延长在胃后形成大袢,离断胃短血管时很容易将延长弯曲的脾动脉误扎,脾颜色变深紫时始引起外科医师注意,此时除了将脾切除无其它补救方法另一关键操作是结扎切断胃左动静脉,要求术野充分显露,近心端双重钳夹,或缝扎结扎,或双重结扎,术毕还应仔细检查,以免松脱出血不幸发生出血应立即压迫止血显露术野,吸尽术野积血后看清血管端予以钳夹,并妥善缝扎结扎,最忌慌乱中盲目钳夹,造成大量失血危及病人生命

3.年龄一般不超过70岁,少数高龄接近80岁,但生理年龄较小的病例也可慎重考虑已知病变长度与治疗预后关系不密切,所以在作选择时仅是一项参考指标

作结肠移植手术时一般采用左侧胸腹联合切口,游离移植段时要求临时阻断将切断之血管后,或者已切断上移到胸内或颈部时,远端肠管之末梢小动脉必须有可见之博动常常发生在腹内时肠段血运良好,但一端上提到颈部时末梢动脉不跳动虽然肠管色泽改变不大,此地仔细观察常见肠壁颜色略暗,将膜肌层轻度水肿,其病理改变实为移植段静脉回流障碍,如无法改善应放弃该移植段改用其他代食管方法,勉强敷衍吻合完成手术,术后极可能发生肠管坏死的严重并发症其次要注意的是移植肠管之实际可用长度,不是肠管本身之长度而是移植段血管弓之长度,后者限制移植段上移的高度常常表面看来移植段肠管的长度是富裕,实际经通道上移(胸前皮下、胸骨后隧道、食管床)时发现血管弓不够长,有张力,远端达不到预设的高度第三个手术要点是在将移植肠段上提时手法必须十分轻柔,注意肠管位置摆顺正确的向上提的操作应以手推送移植段远口端为主牵引肠管近口端的缝合线配合推送远口端的动作轻轻上提为辅,过度拉力作用于移植段的后果可能造成血运损伤导致肠管坏死上端结肠与食管吻合时可以行端端吻合,或是端侧吻合不过一般食管口径小,结肠口径大,对端吻合不易匹配合适不如在结肠上端(距闭合端2cm以上的对系膜侧)作与食管口径相当的横切口,食管与之行端侧吻合术比较容易做到密切对拢移植段下端与胃一般在胃前壁靠近小弯侧吻合作结肠结肠或是回肠结肠吻合术以恢复结肠通道为加快手术时间,术者可分胸腹两组同时操作,胸组开胸游离切除食管,并开颈作食管结肠吻合,腹组负责游离结肠,结肠胃吻合及结肠结肠吻合等操作,结肠系膜之缺口也应妥善缝合以避免发生内疝结肠移植代食管时,鼻胃管不易通入胃中,可以作小的临时性胃造瘘,置普通胃管自腹壁引出术后早期作减压,肠蠕动功能恢复后则作为管饲要素营养液的通道

1.uicc分期中的0、ⅰ、ⅱa、ⅱb及ⅲ期中的t3n1m0

4.切缘残余癌医科院肿瘤医院资料显示仅浸润癌病例有影响,其5年生存率为10.3%,如系原位癌其5年生存率可达28.6%,接近全组的水平其它一些因素文献报告结果好坏不一,未能达到定论其一是肿瘤长度,医科院肿瘤医院外科3603例组中发现与预后有关病变长度5cm侵透肌层或外侵局部淋巴结(+)ⅳ>5cm明显外侵远处淋巴结(+)或器官转移经过实践,国内外学者皆发现在上述4个指标中具有决定预后的重要因素是病变范围、淋巴结转移及远处转移等三个,病变长度与预后关系不大密切1987年国际抗癌联盟提出了食管癌的tnm分期法(表2)

为了减少手术后并发症的发生率,胸外科医师必须牢记食管癌的外科治疗从术前准备阶段起即正式开始,各项准备如口腔护理、呼吸道护理、心血管系统的监测、营养的补充等都必须妥善完成,对于切口的选择,需要切除食管的长度、切除时可能遇到的困难、切除后吻合部位等问题经治医师都应做到心中有数在手术过程中还需要注意以下一些要点

第四种名包套式食管粘膜胃粘膜吻合术其主要操作胃底作7～8cm×3cm长方式浆肌层剥除区,妥善保护粘膜下血管于该区之中心切开粘膜长约3cm,食管残端切除肌层保留长约3.5cm的粘膜袖套食管之后(左侧开胸(右)壁)壁与胃粘膜裸区上缘浆肌层缝合然后行食管粘膜胃粘膜吻合(丝细线结节),检查无漏气液处将胃粘膜裸区之两侧浆肌层相互缝合包套覆盖于吻合口前壁(左壁),吻合完毕后,互相贴附的食管与胃粘膜“管”,凸入胃腔呈中空乳头

胸段食管癌发生颈部淋巴结转移时按1987年tnm分期的规定是远处淋巴结转移,属于m1,过去对此类病人都采取非手术治疗对每一个准备手术病例,术者都应该在术前对切除之可能性有所判断,判断依据有:①病变的部位,上段切除率最低,为66.7%～89.5%,中段其次为79.1%～94.5%,下段最高,达87.2%～98.4%②病变段食管走行方向,如与正常段的不一致,出现扭曲角度,则说明肿瘤体积巨大,已有外侵或受大的转淋巴结推挤,切除可能性变小③病变段溃疡龛影的位置和深度,如溃疡位于中段食管之左侧,或是其深度已超出食管壁的界限,意味着肿瘤已外侵及于纵隔,或是即将穿孔入肺、支气管甚或主动脉,切除(尤其是根治性切除)可能较小④有无软组织影,如在普通x线造影片或ct片出现大的软组织肿物推挤气管、支气管、心包或包绕主动脉圆周超过四分之一圈时,切除可能性变小⑤疼痛症状,如病人出现比较剧烈的胸背痛,意味着病变已外侵及于纵隔胸膜等较敏感脏器,切除可能不大

(五)食管胃吻合方法

有左后外开胸、右后外开胸加开腹(或经食管裂孔游离胃)、左后外开胸加左颈二联切口、左颈右后外开胸加开腹三联切口、非开胸颈腹二联切口(将食管翻转拔脱)、正中切开胸骨上纵隔径路等主要根据外科医生习惯和病情需要而选择合适径路左后外径路之主要优点:①为中段以下食管癌及贲门癌提供良好显露②通过左隔肌切口比较易于游离解剖胃、清扫胃贲门部、胃左血管周围及食管周围淋巴结,最后将食管癌切除并移胃入胸进行弓下或弓上食管胃吻合重建上消化道之连续性换言之左开胸一个切口足以解决食管胃部分切除及食管胃吻合术二项操作③因为主动脉显露良好,不易发生误伤,即使发生也易于采取措施加以修补止血④当贲门癌病变较术前估计的广泛需要施行更为根治性的手术(如全胃切除或胃、脾及胰部分切除时),向前下延长切口到腹部切断肋软骨弓,延长隔肌切口及切开部分腹肌,即变成左胸腹联合切口此种切口可以满意地显露上腹部,游离全胃或结肠皆较容易左后外切口不足处是弓以上病变的解剖较困难弓上切除不净时,应加左颈切口,在颈部切除重建右后外开胸及开腹二联切口我院甚少应用,主要是不如左后外开胸,胸部腹部操作一个切口全照顾到比较简便左颈、右后外开胸及上腹正中三联切口,适应于胸上段病变需行颈部重建术者病人先左侧卧,右后外开胸解剖游离病变段及正常食管,然后关胸病人摆成仰卧位,开腹游离胃或结肠,经食管床上提达颈部进行消化道重建,右后外切口比左后外切口便于清扫纵隔淋巴结,提高切除的根治性其缺点是反复摆位铺巾,延长手术时间有的医师推荐右前外加右颈及腹三联切口,摆位铺单一次完成,毋需重复,但缺点是显露不及右后外,解剖食管时,相当部分需盲探钝性分离

代食管的移植途径有食管床、胸内、胸骨后隧道及胸前皮下隧道等其中以食管床的距离最短,胸骨后隧道次之,胸前皮下隧道距离最远但是就安全度而论,胸前皮下移植的方法最安全,如发生吻合口瘘或移植器官血运障碍坏死等严重并发症时,因为就在颈部及皮下很容易进行处理,因之也易于治愈胸骨后与胸前皮下通路一样吻合在颈部,发生瘘时容易处理胸内途径虽然近便,万一发生瘘必然产生脓胸影响救治效果

外科治疗食管癌的适应证,除了病期不能晚于ⅲ期,t分级最好在t4以前外,还要考虑三个主要问题首先是病人营养状况,食管癌病人由于长期进行性吞咽困难,一般代谢呈负平衡,表现为消瘦明显,体重下降更由于强迫性偏食,所以不仅有低蛋白血症,其他营养成分,维生素、电解质、微量元素等都处于缺乏状态这些情况对病人的心血管系统有坏影响,削弱病人抗感染能力和伤口(包括吻合口)愈合能力,必须在术前妥善纠正其次是有关病人的心肺功能,低肺功能病人术后发生肺部并发症的可能大增,而食管癌患者以50岁以上老年居多,常伴有慢性支气管炎、肺气肿等导致功能低下的疾患虽然肺功能指标名目繁多,临床最有参考价值的是第一秒末努力呼气量fev1,理想值是超过估计的75%,此种病人适于手术低于75%,高于50%时,手术需慎重考虑如低于50%,则一般属手术禁忌,但也不是绝对的至于心脏功能问题,除了半年内无心绞痛或心力衰竭发作外,简单的提问常可猜度出大概储备,如病人能够常速步行二里地或不停顿地攀登三层楼,心脏储备应能承受手术的负担放射核素血池扫描静息时左心室射出量应该高于40%,运动后应该有所增加如果低于40%或运动后不增加,则提示需进一步作冠状动脉造影或是心室造影最后一个经常遇到的问题是究竟食管癌病人手术治疗最老年龄限度是多少,过去常常规定为70岁现在人的平均寿命不断延长,70岁以上老人已普通常见但是随着年龄增长手术危险性也相应增大,资料表明75岁以后与手术相关的死亡率曲线变陡超过75岁的老人食管癌病例,应该多考虑减状姑息手术而不是争取治愈施行根治性手术因为姑息切除的疗效优于放疗或腔内置管但超过80岁后切除手术危险太大,对这类病人改用其他姑息方法为妥

uicc期别肿瘤t淋巴结n转移m中国分期病理临床0tisnomo0ⅰt1nomoⅰ5cmt1n1mot2n1moⅲt3n1moⅳt4任何nmoⅳ任何t任何nm1m1表中tis为原位癌,t1癌瘤侵及粘膜下,t2癌瘤侵及肌层,t3癌瘤侵透肌层到达纤维膜该分期法的不足之处在于淋巴结转移情况分得不够细,没有区分第一、第二站,有待今后改进

食管脱落细胞学检查方法简便,受检者痛苦小,假阳性率低,实践证明是在高发区进行大面积普查的最切实可行的方法,总的阳性检出率90%左右(食管癌94.2%,贲癌82.1%),假阳性率小于1%,假阴性率10%±有的作者采取分段多次拉网,藉以定位如距门齿25cm以上阳性时应行食管大部切除,颈部重建,25～35cm之间阳性者作大部切除弓上食管并重建,35cm以下时可在弓下切除重建但此法有一定误差,尤其是病变位于上述定点之交界处时有条件的医院还是应该采取内镜检查定位脱落细胞学检查在晚期病例中阳性率反有所下降这是由于狭窄重网套通不过肿瘤段而致,值得注意脱落细胞学检查的禁忌证为高血压、食管静脉曲张、严重的心脏以及肺部疾病

食管癌外科治疗趋势之一是手术适应证逐渐扩张60年代时,对位于颈段及上胸段病变人们习惯于选择放射治疗而不施手术,在外科收治的病人中仅占5%这种偏见已发生改变,从70年代起,越来越多的各该段食管癌接受了手术治疗并取得了满意的疗效收治病人数占全部的15%～20%,其前景是继续增多适应证扩大的另一表现是越来越多的接受外科治疗的食管癌病人伴发各种内科疾病